姓名 学生情况 班级 本人实习期间使用电话 指导人员姓名及电话 学号 家庭详细地址及邮编 亲属姓名及联系电话 单位全称 实习单位情况 详细通讯地址及邮编 指导人员职称或职务 同意接受 同学到我单位实习，并对其进行严格管理。 实习单位意见 负责人签字： 单位（盖章）： 我自愿选择在外地自己联系单位实习，并保证做到以下几点： 1． 保证在实习期间严格遵守法律、法规和实习单位各项规章制度； 2． 保证严格按照学校实习的有关要求，自觉接受学校的监督，保质保量完成实习任务； 3．切实保护好自己的人身和财产安全，如果出现安全问题责任自负。 4．实习期间原则上不允许请假，确需请假的，需要经实习单位和指导老师都同意后，向辅导员办理请假手续。 学生签名： 年 月 日 家长 意见 系部 意见 辅导员意见 同意本人子女所作上述保证。 家长签名： 年 月 日 指导老师意见 系主任意见 实习保证及要求 学院审 批意见 备注 此表一式三份，签字盖章后实习单位、学校、本人各执一份。
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