单元工程质量等级签证表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 1、 自评意见： 施工单位 自评意见 2、 自评质量等级： 终检人员（签名）： 抽检意见 监理单位 抽检意见 监理工程师（签名）： 3、 核定意见： 4、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） ⑴地质编录 □ ⑵测量成果 □ ⑶检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） □ ⑷影像资料 □ ⑸其他（ ） □ 单位名称 项目法人 监理单位 设计单位 施工单位 新沂市中小河流治理工程建设处 上海宏波工程咨询管理有限公司 徐州市水利建筑设计研究院 邳州市水利建筑安装工程总公司 职务 职称 签名 新沂市黄墩河上段治理工程施工Ⅰ标 官庄涵洞 地基与基础工程 单元工程量 施工单位 自评日期 邳州市水利建筑安装工程总公司 2012年 月 日 联合小组 核定意见 备查资料 清单 联 合 小 组 成 员 注：备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料名称。