序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 立结案登记表 调查笔录 相关证据材料 法律法规依据 收入证明 综合调查报告 古蔺县社会抚养费（计划外生育费）征收决定审批表 征收社会抚养费（计划外生育费）决定书 材 料 名 称 页号 备 注 征收社会抚养费（计划外生育费）决定书送达回证 公民不符合法定生育条件妊娠期间权利义务10 行政告知书 11 分期缴纳社会抚养费申请书 12 同意分期缴纳社会抚养费决定书 13 同意分期缴纳社会抚养费决定书送达回证 14 结案报告 立 案 登 记 表
人口计生立字（ 年）第 号
案源 男 姓名 女 龄 年 族别 性质 户别 单位或住址 根据 ， 、 二人于 年 月 日
主 要 事 实 生育第 孩，性别： ，取名 。 立案时间 年 月 日 建议对 、 二人的 生育行为立案调查。 承办人意见 签名： 年 月 日 同意立案调查 审批意见 签章： 年 月 日 调 查 笔 录
时 间： 年 月 日 自 时 分开始至 时 分结束 地 点： 调查人： 记录人： 被调查人： 性别： 族别： 年龄： 工作单位、职务： 户籍所在地： 现居住地：
调查人：我们是计划生育行政执法人员（出示行政执法证），现在依法执行公务，向你调查了解一些情况，请如实回答，并对你的陈述承担法律责任，你听清楚、看清楚了吗？
答： 问：请把你及你配偶的基本情况分别说一下（包括双方的姓名、性别、族别、出生时间、文化程度、职业、是否党员等情况）？
答： 问：请把你及你配偶的户口情况分别说一下（包括双方的户别、原户籍地、现居住地及户籍是否迁移等情况）？
答： 问：请把你及你配偶的婚姻情况分别说一下（包括双方是否初婚、是离婚再婚还是丧偶再婚，是否办理结婚、离婚手续及办理的时间、地点、部门等情况）？
答：
问：请把你及你配偶的生育情况分别说一下（包括双方共同生育情况，与原配
被调查人： （签印） 共 页第 页
偶生育情况，捡养、抱养情况等；还包括小孩的姓名、性别、出生时间、出生地点、接生医生、是否持生育证生育、小孩健康状况等情况；捡养、抱养的小孩，还应包括捡抱养时间、地点，是否办理合法手续等情况）？
答： 问：请把你们参加“三查”及落实节育措施的情况说一下？
答： 问：请把你们家去年家庭人均纯收入（人均可支配收入）的情况说一下？
答： 问：你们违反了计划生育法律法规的规定，依法应缴纳社会抚养费（计划外生育费），你们将如何缴纳？
答： 问：你还有需要补充的情况吗？
答： 问：你的陈述是否属实？笔录你看（或听）后有无错漏？
答：
调查人（签名）： 记录人（签名）：
被调查人（签印）
年 月 日
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调 查 笔 录
时 间： 年 月 日 自 时 分开始至 时 分结束 地 点： 调查人： 记录人： 被调查人： 性别： 族别： 年龄： 工作单位、职务： 户籍所在地： 现居住地： 调查人：我们是计划生育行政执法人员（出示行政执法证），现在依法执行公务，向你调查了解一些情况，请如实回答，并对你的陈述承担法律责任，你听清楚、看清楚了吗？
答： 问：你与 、 二人是什么关系？
答： 问：请把他们二人的基本情况分别说一下（包括双方的姓名、性别、族别、出生时间、文化程度、职业、是否党员等情况）？
答： 问：请把他们二人的户口情况分别说一下（包括双方的户别、原户籍地、现居住地及户籍是否迁移等情况）？
答：
问：请把他们二人的婚姻情况分别说一下（包括双方是否初婚、是离婚再婚还
被调查人： （签印） 共 页第 页
是丧偶再婚，是否办理结婚、离婚手续及办理的时间、地点、部门等情况）？
答：
问：请把他们二人的生育情况分别说一下（包括双方共同生育情况，与原配偶
生育情况，捡养、抱养情况等；还包括小孩的姓名、性别、出生时间、出生地点、接生医生、是否持生育证生育、小孩健康状况等情况；捡养、抱养的小孩，还应包括捡抱养时间、地点，是否办理合法手续等情况）？
答：
问：请把他们二人去年家庭人均纯收入（人均可支配收入）的情况说一下？ 答： 问：你还有需要补充的情况吗？
答： 问：你的陈述是否属实？笔录你看（或听）后有无错漏？
答：
调查人（签名）： 记录人（签名）：
被调查人（签印）
年 月 日
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公民不符合法定生育条件妊娠期间
权利义务行政告知书
人口计生行告字（ ） 号
被告知 人姓名 男方 女方 出生 年月 单位 地址 为维护公民计划生育的合法权利，根据国务院《社会抚养费征收管理实施办法》、《四川省人口与计划生育条例》的相关规定，现就有关权利义务告知如下：
一、计划生育是我国的基本国策。公民有生育的权利，也有依法实行计划生育的义务，实行计划生育是夫妻双方共同的责任。
二、经查（请在下列（一）、（二）选项中打“√”）:
_________（一）你已有 个子女，不符合法定生育条件。 _________（二）你没有依法登记结婚，不符合法定生育条件。
根据《四川省人口与计划生育条例》第二十二条规定,“非意愿妊娠或者不符合法定生育条件妊娠的，应当及时采取补救措施。”为维护您的健康和家庭的幸福，减少不必要的经济负担，请您于 年 月 日以前，自觉到 计生服务站或指定的医疗机构 落实补救措施。
三、国家法律法规禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠等违法行为。
四、如果您违法生育，按照《四川省人口与计划生育条例》的规定，将承担以下责任：
（一）缴纳社会抚养费。
（二）全额退回独生子女父母奖励金。
（三）愈期不缴纳社会抚养费的，自欠缴之日起每月加收千分之二滞纳金；仍不缴纳的，依法申请人民法院强制执行。
（四）党员或国家工作人员将受到党纪政纪处理。
五、如对上述告知内容有不同意见，可在接到本告知书的十日内向人口和计划生育行政部门陈述和申辩。
六、此告知书一式二份，被告知人一份，乡镇计生办留存一份。
送达人： 签收人：
年 月 日 年 月 日
撰写违法生育案件综合调查报告的基本内容和要求
一、标题：简明扼要地概括整个调查报告的主要内容。如：关于XXX、XXX二人违规生育（计划外生育）情况的综合报告。
二、办案程序：扼要概述办案程序的合法性。如：根据群众举报（或村统计上报）XXX、XXX二人违规生育一案，XX乡（镇）人民政府于XXXX年X月X日依法予以立案，并责成XX乡（镇）计生行政执法人员XXX、XXX对此案依法开展调查取证，现将调查情况综合报告如下：
三、当事人（男女双方）基本情况。如：姓名、性别、出生时间、族别、文化程度、职业（或单位）、户籍所在地、现居住地、当事人婚姻情况（结婚时间、是否初婚、是否办理结婚证。如属再婚的，还应将再婚前男女双方分别的婚姻情况、生育情况、违规生育处理情况写清楚），当事人所在村、组地区类别等情况。
四、当事人生育情况。详细写清楚当事人的生育情况及所生小孩的基本情况。如当事人XXX、XXX二人共生育X个孩子，分别的姓名、性别、出生时间、出生地、是否持证生育等。当事人违规生育多个孩子的，还应逐个将违规生育小孩的处理情况写清楚。如：违规生育的第X孩，于何时在何地接受过处理，有无处理决定书、处罚金额、缴款情况等。
五、适用法律法规。当事人无论违规生育一个或违规生育多个小孩，应将每个违规生育的小孩适用XXXX年的计划生育法规的X条X款X项及计征社会抚养费（计划外生育）金额分别写清楚。
六、结尾。概括性地对本案进行综述。如：本案通过大量的调查取证，提取了相关依据，当事人XXX、XXX二人违规生育第X孩的事实清楚、证据充分，程序合法、适用法律法规正确等。
七、落款。案件承办人签字，年、月、日。
计划外生育费征收决定审批表
古人口计生审字（ 年）第 号
男方 姓名 女方 主 要 事 实 法律 根据 年《四川省计划生育条例》第 条第 款和 龄 年 族 户别 单位或住 址 别 经查实： 、 二人于 年 月 日生育第 孩， 孩，取名 ，该生育行为不符合 年的《四川省计划生育条例》关于生育（再生育）子女的规定，属计划外生育。 依据 第 条第 款之规定。 征收1、征收男女双方计划外怀孕费： 元；两项合计： 元 金额 2、征收男女双方计划外生育费： 元； 、 二人计划外生育情况属实，依法应征收计划外生承办育费，建议上报审批，下达计划外生育费征收决定。 人意签名： 见 年 月 日 乡镇同意上报审批 政府审查意见 审 核 意 见 签名： 签章： 年 月 日 审同意下达计划外生育费征收决定。 批签章： 意年 月 日 审核合格。 年 月 日 见 社会抚养费征收决定审批表
古人口计生审字（ 年）第 号
男方 姓名 女方 主 要 事 实 法律 根据 年《四川省人口与计划生育条例》第 条第 款 龄 年 族 户别 单位或住 址 别 经查实： 、 二人于 年 月 日生育第 孩， 孩，取名 ，该生育行为不符合 年的《四川省人口与计划生育条例》关于生育（再生育）子女的规定，属违规生育。 依据 第 项和第 条第 款之规定。 征收征收社会抚养费 元 金额 、 二人违规生育情况属实，依法应征收社会抚养费，承办建议上报审批，下达社会抚养费征收决定。 人意签名： 见 年 月 日 乡镇同意上报审批 政府审查意见 审 核 意 见 签名： 签章： 年 月 日 审同意下达社会抚养费征收决定。 批签章： 意年 月 日 审核合格。 年 月 日 见 古蔺县人口和计划生育局征收计划外生育费决定书
古人口计生征字（ ）第 号
姓男 年龄 族别 户别 单位或住名 女 址 经查实， 、 二人于 年 月 日生育第 孩， 孩，取名 。该生育行为不符合 年的《四川省计划生育条例》规定，属计划外生育。根据该《条例》第 条第 款和第 条第 款之规定，决定给予以下处理：
1、征收男女双方计划外怀孕费： 元； 2、征收男女双方计划外生育费： 元； 两项合计： 元，大写：
被征收人应当自收到本决定书之日起向古蔺县人口和计划生育局或 人民政府缴纳上述款项，拒不缴纳的，我局将申请人民法院强制执行。
被征收人如果不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内向泸州市人口和计划生育委员会或古蔺县人民政府申请复议，也可在接到本决定书之日起三个月内向古蔺县人民法院提起诉讼。
古蔺县人口和计划生育局
年 月 日
注：本决定书一式四份，被征收人一份，作出征收决定的机构一份，在被征收人户籍所在地公示一份，乡镇计生办存档一份。
古蔺县人口和计划生育局征收社会抚养费决定书
古人口计生征字（ ） 号
姓男 农业 单位或住周传素 龄 34 别 汉 别 农业 址 林延钧 年34 族汉 户双凤八组 名 女 双凤八组 经查实， 林延钧、 周传素 二人于2009年月20日生育第 二 孩， 孩，取名 林敏 ，该生育行为不符合2002年的《四川省人口与计划生育条例》规定，属违规生育。根据该《条例》第四十二 条第一款第一项和第四十二条第二款之规定，决定给予以下处理：
征收社会抚养费：18306元。大写：壹万捌千叁佰零陆。
被征收人应当自收到本决定书之日起30日内一次性向古蔺县人口和计划生育局或 人民政府缴纳社会抚养费。一次性缴纳确有实际困难的，应当自收到本决定书之日起30日内向 人民政府提出分期缴纳书面申请。逾期不足额缴纳的，自欠缴之日起每月加收欠缴金额2‰的滞纳金，仍不缴纳的，我局将申请人民法院强制执行。
被征收人如果不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内向泸州市人口和计划生育委员会或古蔺县人民政府申请复议，也可在收到本决定书之日起三个月内向古蔺县人民法院提起行政诉讼。
古蔺县人口和计划生育局
年 月 日
注：本决定书一式四份，被征收人一份，作出征收决定的机构一份，在被征收人户籍所在地公示一份，乡镇计生办存档一份。
计 划 生 育 法 律 文 书
送 达 回 证
人口计生送字（ 年）第 号
受送达人姓名 送达文书 住址 古蔺县人口和计划生育局征收社会抚养费决定书 送达地点 受送达人 收文签名 盖 章 年 月 日 代收人及代收年 月 日 原因 代收人签名(盖章) 送达方式 送 达 人 年 月 日 备 注 此送达回证一份由被征收人签字后入卷。
分期缴纳社会抚养费申请书
德耀镇人民政府： 我们因违反《四川省人口与计划生育条例》的规定生育子女，按古人口计生征字（ ） 号《征收社会抚养费决定书》，我们应当缴纳社会抚养费（大写）： 十万 万 千 百 十 元，首期已申 缴纳 元，尚差 元，由于我们经济上确有困难，尚差部分请 特申请三年内分期缴纳。 事 由 第一期： 年 月 日前交 元； 第二期： 年 月 日前交 元； 第三期： 年 月 日前交 元。 申请人：男方（签字）： 女方（签字）： 年 月 日 村（社区）审查意见 镇人民政府审批意见 经调查，符合分期缴纳条件，建议德耀镇人民政府批准分期缴纳。 德耀镇 村 年 月 日 经审核，同意 村意见，现批准分期缴纳。 德耀镇人民政府 年 月 日
同意分期缴纳社会抚养费决定书
人口计生社分审（ ） 号
申请人 ：
我镇于 年 月 日收到你们社会抚养费分期缴纳申请书，根据《四川省人口与计划生育条例》第四十五条第三款规定，现批准你们分期缴纳。请你们自觉遵守，否则将申请人民法院依法强制执行。
此决定书一式二份，申请人一份，乡镇计生办留存一份。
德耀镇人民政府 年 月 日
公民符合法定生育条件妊娠期间权利义务行政告知书
人口计生行告字（ ） 号
被告知 男方 人姓名 女方 出生 年月 单位或 地址 为维护公民计划生育的合法权利，根据《四川省人口与计划生育条例》的相关规定，现就有关权利义务告知如下：
一、计划生育是我国的基本国策。公民享有生育的权利，也有依法实行计划生育的义务，实行计划生育是夫妻双方共同的责任。
二、妊娠造成的生育行为符合法定条件的公民及其配偶享有的基本权利义务。
1、妊娠三个月内办理一孩生育服务证后，享受国家规定的免费技术服务项目；
2、依法生育第一个子女并办理《独生子女父母光荣证》后，可享受独生子女父母奖励金每年120元及其他计划生育政策和法律、法规、规范性文件规定的优先、优惠、优待政策，可获得“三结合”帮扶。
3、符合再生育条件的，需经本人申请，乡（镇）村（居）审查，县人口和计划生育局批准，发给批准再生育决定书后，方可怀孕，怀孕3个月内应到乡（镇）计生办领取《生育证》。
4、禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠行为。 三、本告知书一式二份，被告知人一份，乡镇计生办留存一份。
送达人：
年 月 日
签收人：
年 月 日
结 案 报 告
案 由 立案时间 年 月 日 办案部门 调查人 当事人(单位) 当事人地址 案件事实 征收决定 执行情况 结案理由 行政领导 （签章） 年 月 日 社 会 抚 养 费 征 收 案 卷
卷号 古人口计生征字〔2010〕第 号 案由 男 住址 当事人 女 住址 办案人 收案日期 年 月 日立案日期 年 月 日 结案日期 年 月 日归档日期 年 月 日 本卷共 页 保存期限 立卷机关：
相 关 证 明 材 料
对违规（计划外）生育当事人的处理需要提供的证明材料： 1、男女双方当事人的户口常表或户口簿复印件、复制件及其它能证明当事人户别的证明；
2、当事人的结婚证（离婚证）复印件、复制件或民政部门婚姻登记处的婚姻状况证明，离婚协议复印件，民事调解书、判决书复印件等能证明当事人违规生育时的婚姻状况的证明。
3、当事人的一孩生育证，再生育证（二孩生育证）的复印件、复制件及乡镇计生办出具的生育计划证明。
4、地区类别证明。
5、当事人违规（计划外）生育多个小孩，其中某个小孩已调查处理的证明。
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