四川省2017年度参与出具高新技术企业认定专项报告申请表
中介机构名称法定代表人办公地址成立时间联系电话邮政编码业务范围申请前三个年度受到不良记录种类受到不良记录时间受到不良记录情况（如无则填无）承担认定工作当年注册会计师或税务师人数参加年度申请前三个年度参加高新技术企业认定专项报告出具情况（户数为0的需填0）2014年2015年2016年本机构承诺：以上所填信息真实、准确。机构盖章：违法行为上一年度月平均在职职工人数专项审计或鉴证户被专项审计或鉴证企业中当年获得高新技术企业资格户数数法定代表人：（签名）年 月 日
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