体检号： 体检时间： 年 月 日 姓名 工作 单位 工种 性 别 文化程度 出生年月 身份证号 照片 参加工作时间 既往史及家属史 内 科 外 科 眼科 五官科 心电图 体检 结论 血压 肺 头颈 脊椎 视 力 听 力 癫痫史（是 否） 精神病史（是 否） mmHg 左； 右； 左； 右； 心 腹部 四肢关节 色觉 耳疾 医生签章 医生签章 医生签章 医生签章 医生签章 体检医院 （盖章） 本人声明： 本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。 签名： 年 月 日 注：身体检查要求在县（区）级以上医院体检。
进网作业电工体检合格标准
一、 无精神疾病史及癫痫史，无家属史。
二、 心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压
140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。
三、 颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形 。
四、 裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标
准检查,色觉正常。
五、 听力左右耳均达到5米以上。
编号：
电工进网作业许可考试
报 名 表
（表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可）
姓名 出生日期 年 月 日 身份证号 性别 □男 □女 正面免冠彩色照片 年龄 （1寸） 民族 □高压类 □低压类 特种类：□电缆专业 □高压试验专业 □继电保护专业 □其他 联系电话 考试类别文化程度 工作单位 联系地址 报名人签字： 邮政编码 （此栏由考试机构填写） 审核意见： 年 月 日 经手人签字： （2008年6月版）
填 表 说 明
一、报名人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。手
工填写报名表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写。
二、除特殊要求外，报名表中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
报名表中带有“ □”的项目，人只需在与自身情况相符的选项前的“ □”内划“√”即可。
三、报名人除填写报名表外，还需要提供以下各附件。
1、身份证复印件；
2、1寸免冠正面彩色近照两张；
四、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容
的程度。
五、报名人必须认真阅读“填表说明”，如实填写报名表，并在“报名人签字”
栏内签名。
电工进网作业许可证申请表
申请表编号： 姓 名 文化程度 工作单位 联系地址 性 别 身份证号 联系电话 邮政编码 出生年月 照片 高压类（ ） 低压类（ ） 申请许可类别 特种类：电缆专业（ ） 高压试验专业（ ） 继电保护专业（ ） 其他（ ） 健康状况 考试时间 电工进网 作业考试 准考证号 考试成绩 实操 理论 良好（ ）其他（ ） 考试地点 申请人简历 申请人签字 受理人 受理时间 审核意见 （2008年6月版）
填 表 说 明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“（ ）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（ ）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“ ”上注明严重疾病或伤残的名称。器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。
四、申请人简历由初中开始填写。
五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。 1、身份证复印件；
2、1寸免冠正面彩色近照两张； 3、电工进网作业许可考试合格通知书； 4、学历证书复印件；
5、二级甲等以上医院提供的体检表。
六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。
七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。
电工进网作业许可证考前培训报名表
申请表编号：
姓名 文化程度 工作单位 联系地址 性别 出生年月 联系电话 邮政编码 照片 身份证号 高压类（ ） 低压类（ ） 申请许可类别 特种类：电缆专业（ ）高压试验专业（ ）继电保护专业（ ） 其他（ ） 学习类别 健康状况 理论（ ） 实操（ ） 良好（ ） 其他（ ）________________ 培训机构 名称 受理人 报名人签字 受理时间 审核意见
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