重症医学科专科护理质量评价指标

第二章 重症医学科专科护理质量评价指标

一、非计划性拔管发生率

1、指标名称：非计划性拔管发生率

2、指标意义：非计划性拔管发生率是指统计周期内住院ICU患者发生的某导管非计划性拔管例数占该周期内某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。

3、指标类型：结果指标

4、对象选择：统计周期内ICU所有存在该导管的患者

5、相关概念：

（1）非计划性拔管（Unplanned Extubation,UEX)又称意外拔管

（Accidental Extubation，AE）指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指非医护人员计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管脱落；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。

（2）导管留置日数 统计周期内住院患者留置某导管的总日数

（3）导管留置倒数 统计周期内某导管总倒数

6、基本公式

（1）计算方法一

同期某导管UEX倒数

UEX发生率= 统计周期内该导管留置总日数 x1000‰

分子：统计周期内发生某导管UEX的倒数，如同一患者某类导管多次发生UEX，则按频次计算拔管例数。

分母：统计周期内该导管的留置总日数，即统计周期内某导管某天带管病例数之和，常用于ICU气管拔管UEX检测。

（2）计算方法二

同期某导管UEX倒数

UEX发生率= 统计周期内该导管置管总例数 x100％

分子：统计周期内发生某导管UEX的例数，如同一患者某类导管多次发生UEX，则按频次计算拔管例数。

分母：统计周期内该导管的留置总倒数，包括周期内原有置管例数和新增置管例数。拔管后重新

置管以及常规更换的导管均纳入新置管道例数中。

此方法需要收集统计周期内某导管的置管例数和UEX倒数，简单方便，能较为客观的反映UEX发生情况，也是目前国内使用较多的计算方法。

7、计算周期：根据单位自身情况可以采用月、季度或年

8、指标改善：比例下降或稳定在基线水平，国外系统评价气管插管的UEX发生率（置管例数）为2.1-18.9％（M6.4％，IQR3.8％-9.6％)以及发生率（留置日数）1‰-36‰（M6‰，IQR4‰-12‰）。

9、推荐数据收集表：以气管插管为例

月气管插管UEX发生率收集表 日期 气管插管例数（即置管日） 1.1 15 1.2 13 1.3 15 1.4 13 ... ... 1.31 16 合计 390 新增 1 2 1 ... 0 36 UEX 1 ... 3 上月末科内有气管插管14例，本月气管插管带管日是390天，共有50例气管备注 插管患者，UEX3例。由此得出UEX发生率是6％（例数），7.7‰. 2、住院患者院内压疮发生率

1、指标名称：住院患者院内压疮发生率

2、指标意义：住院患者院内压疮发生率是指统计周期内住院患者新发生压疮病例数占该周期内住院患者总例数的比例。

3、指标类型：结果指标

4、对象选择：统计周期内所有入院24h后住院患者

5、指标意义：住院患者院内压疮发生率反映了患者医疗护理安全状况及医疗机构的护理管理质量的水平，监测该指标，可使护理管理者了解压疮发生情况，通过分析压疮发生危险因素和特征，采取有效护理干预措施，最大限度减少压疮的发生，确保患者安全。

6、相关概念：

住院患者院内压疮 又称医院获得性压疮（Hospital-acquired pressure ulcer,HAPU),是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24h后发生的或入院24h后才在护理文书中记录的压疮。

7、统计周期：根据单位自身情况可以采用季度或年

8、基本公式：

院内压疮发生率：

同期住院患者压疮新发病例数

院内压疮发生率= 统计周期内住院患者总数 x100％

分子：为某一统计周期内住院患者发生院内压疮的病例数，如果院内压疮患者从医院一个科室转入另一科室，或同一住院期间内多次发生，均作为一例计算。院外带入压疮患者又发生了新部位的压疮也计算为一例。

分母：取该统计周期内住院患者总人数，可以统计上一周期末在院患者数+新入院患者数。也可采用本统计周期出院患者数+统计周期末在院患者数，包括休克、疼痛无法控制、骨折待修复及临终等暂进行压疮护理较困难的患者。

解释：该公式用于计算某时间段医疗机构院内压疮发生率，能较为客观的反映院内压疮发生情况和压疮管理质量，使用简单，可操作性强，国内外普遍使用，由于临床上对Ⅰ期压疮的评估存在一定困难（如肤色较深的人群），以及对Ⅰ期压疮预期的认识，存在不报或漏报的现象。为使压疮发生率准确反映压疮发生情况，可通过现患率的调查来分析发生率的准确和真实。在计算时分类统计如计算出包含Ⅰ期压疮和不含Ⅰ期压疮的两个数值更为客观。

9、指标改善：数值下降或稳定在自身基线水平

10、质量核查表：压疮质量核查表

压疮质量核查表 编检查项目 说明细则 号 日期： 日期： 日期： 护士： 护士： 护士： 住院 住院住院号： 号： 号： 姓名 姓名 姓名 1、护理评估 1.1 当班评估患者带入的压疮或院内易发生压疮 1.2 能正确应用Braden评分 1.3 带入的压疮应每日评估记录一次 1.4 对评分13-16分易伤患者采取妥善防范管理措施，每周评估记录一次 对评分≦12分每周评估记录二次，病情变化随时评估 对带入的压疮或院内易发生压疮进行告知和教育 1.5 健康宣教 2.1 2.2 患者及家属对宣教内容掌握 3、护理措施 带入的压疮24小时内上报伤口造口专科护士，专科护士48小 3.1 时内给予评价和处置 对评分≦12分高危患者48小时内上报科护士长，科护士长48 3.2 小时内给予评价和处置，每周至少追踪评价一次 对高危患者发生压疮，护理部主任于一周内查看患者，检查质 3.3 控压疮护理措施是否得力，给予相关指导，并在报表上签名 3.4 评估患者情况，预防压疮措施落实到位 3.5 发生的压疮处理及时，正确和规范 3.6 翻身体位与记录一致 4.1 发生压疮记录及时，准确，于实际情况相符合 4.、护理记录 压疮评估，处理和报告制度知晓 5、管理5.1 制度 5.2 护士知晓压疮上报流程 完成率 备注：1=完成 2=未完成 3=未涉及 3、ICU失禁性皮炎发生率

1、指标名称：ICU失禁性皮炎发生率

2、指标意义：ICU失禁性皮炎发生率指统计周期内住院ICU的失禁患者发生失禁性皮炎例数占该周期内失禁患者总例数的比例。

3、指标类型：结果指标

4、对象选择：统计周期内ICU发生失禁的患者

5、相关概念：

失禁性皮炎（Incontinence-Associatitis,IAD)是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪便中所导致的皮肤炎症，其表现为皮肤表面有红疹或者水泡，或伴浆液性渗出、糜烂、皮肤的二重感染，其发生部位不仅仅在会阴部，也发生在腹股沟、臀部，大腿内侧等处。IAD与压疮的鉴别见表1。

表一 IAD与压疮的区别 LAD 压疮 原因 大小便失禁 相关潮湿的环境 因素 皮肤皱褶处，会阴，肛周，大腿内位置 侧，臀部，可吸收失禁产品使用处，垫料等 压力，摩擦力，剪切力 活动的减少或感觉下降 骨隆突处，或医疗器械使用处，外来受压部位 浅色皮肤为浅红或淡红，深色皮肤为费苍白性发红，粉红色/红色/;深红色/颜色 深红色斑点状，分布不均匀，周围皮栗色；紫蓝色（可凝深部组织损伤），肤为粉白相间 深度 多为浅表性，侵蚀表皮和真皮 黑色坏疽 可部分到全部皮下甚至皮下组织、肌肉、骨骼 可部分到全部皮下甚至皮下组织、肌肉、骨骼 清楚 可有黄色腐肉，黑色坏疽 形状 弥散性，不规则，镜面性 边界 模糊 坏死无 组织 分泌物 基本无 可有大量脓性渗出物 锐痛，瘙痒，换衣可加剧 症状 灼痛，瘙痒 伴随 周围的浸渍或浸润

7、 基本公式：

失禁性皮炎发生率

同期患者失禁性皮炎发病例数

失禁性皮炎发生率

潜行或者窦道 6、统计周期：根据单位自身情况可以采用月、季度或年

= x100％

统计周期内失禁患者总数

分子：为某一统计周期内住院患者发生失禁性皮炎发病例数。如果患者在住院期间多次发生失禁性皮炎，应为1例计算。院外带入失禁性皮炎患者又发生了新的失禁性皮炎也计算为1例。

分母：取该统计周期内失禁患者总数。如果患者在住院期间内多次发生失禁，应为1例计算。

解释:该公式用于计算某时间段医疗机构失禁性皮炎发生率，能较为客观的反映失禁性皮炎发生情况和失禁性皮炎管理质量，使用简单，可操作性强，目前普遍使用。

8、指标改善： 数值下降或稳定在自身基线水平。美国文献报道住院患者IAD的患病率为20％~27％，发病率为19％~50％、IAD在重症监护病房患者中发病率高达36％~50％。

四、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率

1、指标名称：呼吸机相关性肺炎发生率

2、指标意义：呼吸机相关性肺炎发生率是指统计周期内住院ICU患者发生的呼吸机相关性肺炎例数占该统计周期内患者使用呼吸机总日数的比例。

3、指标类型：结果指标

4、对象选择：统计周期内ICU所有使用呼吸机的患者

5、相关概念：

（1）呼吸机相关性肺炎：是指机械通气（MV）48小时后拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎的重要类型。

（2）呼吸机相关性肺炎的诊断：

VAP的诊断主要依据临床表现，并结合影像学改变和病理学检查。临床诊断：（1）胸部X线影响可见新发生的。或进展期的浸润阴影：如同时满足至少以下2项：体温≧38℃，或<36℃；气管支气管出现脓性分泌物；外周血细胞计数>10×109/L或<10×104/L。