书
姓名性别联系电话
身份证号参保地就医地人员类别 口跨省异地长期居住人员 口跨省临时外出就医人员 人员类别说明：
(一)跨省异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。
(二)跨省临时外出就医人员：主要是指异地转诊就医人员以及因工作、旅游等需急诊就医人员。
需承诺的事项： 个人承诺书
本人办理异地安置、异地长期居住或常驻异地工作的备案业务，已阅读并同意参保地规定的告知事项。因个人原因，无法提供上述证明材料，本人保证符合此项业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。
本人承诺已阅知并同意参保地规定的承诺事项，提供情况属实，愿接受信息共享查询核验，承担相关责任。
本人签字： 年月日
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