缬沙坦治疗慢性充血性心力衰竭的临床价值

中国现代药物应用２００８年１０月第２卷第２０期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｏｄ　Ｄｍｇ　Ａｐｐｌ，Ｏｃｔ　２００８，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．２０　・２７・　０及Ｂ型造血者占大多数（各占１０／３０），多发生于顶骨和额　骨，与文献报告相似　。该病愈后良好。在治疗上，人们提　出了许多方法：病变刮除后植骨，不宜手术部位放射治疗，不　宜手术和放射治疗部位应用肾上腺皮质激素或抗肿瘤化学　药物，如氮芥，氨甲蝶吟，长春新碱等　。本组病例（４０处病　变）均行病灶刮除及其他相应的处理。术前术后均未放疗和　２　ｅｌｎ以下，症状不明显者或病灶直径大于２　ｅｍ，但位于颅骨　底等不便手术部位者可临床观察，暂不处理，其有自愈之可　能　引。对年长儿颅骨缺损较大者可试行一期颅骨成形术。　详细系统的询问病史，对照影像学的表现和血液学检查　肿瘤标志物的检测等，综合分析可以减少误诊。　参考文献　［１］　薛庆澄．神经外科学．天津科学技术出版社，１９９０，ｌ：５６９．　［２］王忠诚．神经外科学．湖北科学技术出版神，１９９８，１：５３３－７１３．　［３］　史玉泉．实用神经病学．上海科学技术出版社，１９９４，２：６０５．　［４］　陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等．实用骨科学．北京人民军医出版　社．１９９１，１：１５１５．　化疗，仪有２处复发，再次手术后已近ｌ０年，未再复发。放　疗难免累及脑组织，且可以诱发肿瘤包括脑膜瘤，肉瘤和胶　质瘤。尤其在儿童实行放疗可严重的损害智力　。至于化　疗，诸种肿瘤抑制剂都轻重不等地损害造ｍ系统及肝脏，对　尚处在发育中的，＇ｂＪＬ打击会更大。相比之下手术创伤不算　大，效果也好。即使复发再次手术也不复杂。未见术后复发　而恶变的报道。故认为手术治疗是该病的首选。病灶直径　［５］裘法祖．外科学．北京人民出版社．１９９５，４：９３７．　缬沙坦治疗慢性充血性心力衰竭的临床价值　陈燕郭迎新　８０例ＣＨＦ患者　【摘要】　目的探讨缬沙坦治疗慢性充血性心力衰竭（ＣＨＦ）的临床价值。方法在常规治疗的基础上（洋地黄、利尿剂、血管扩张剂）随机分为依那普利组（ｎ＝４０），服依那普利２．５—２０　ｍｇ／ｄ，缬沙坦组（ｎ＝４０），服缬沙坦４０—１６０　ｍｇ／ｄ。共治疗６个月。治疗前后分别进行心功能评估，记录　６　ｍｉｎ步行距离，观察心脏超声心动图指标变化。结果　两组治疗后与治疗前比较，心功能（ＮＹＨＡ分　级）及６　ｍｉｎ步行距离均有显著改善（Ｐ＜０．Ｏ１）。左室射血分数、左室收缩末期容量、左室舒张末期容量　均有显著改善（Ｐ＜０．０１）。而治疗后两组间比较以上各指标差异无显著性（Ｐ＞０．０５），不良反应发生率　两组比较有显著差异（Ｐ＜０．０５）。结论疗效显著，且耐受性更好。　缬沙坦与血管紧张素转换酶抑制剂依那普利一样，治疗ＣＨＦ　【关键词】心力衰竭；充血性；缬沙坦　Ｖａｌｓａｒｔａｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｈｒｏｕｉｃ　ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｃｈｉｎｉｃａｌ　ｖａｌｕｅ　ＣＨＥＮ　Ｙａｈ，ＧＵＯ　ｐｉｔａｌ　ｄｉｒｅｃｔｌｙ　ｕｎｄｅｒ　ｔｈｅ　ｃｉｔｙ　ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ　Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ　４５０００７　Ｃｈｉｎａ　一ｘｉｎ．Ｔｈｅ　ｈｏｓ—　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｈｉｓ　ｓｔｕｄｙ　ｗａｓ　ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　Ｖａｌｓａｒｔａｎ　ｏｎ　ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ（ＣＨＦ）Ｍｅｔｈｏｄｓ　８０　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｂａｓｉｓ　ｏｆ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　（ｄｉｇｉｔａｌｉｓ、ｄｉｕｒｅｔｉｃｓ、ｖａｓｏｄｉｌａｔｏｒｓ）ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｅｎａｌａｐｒｉｌ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝４０），ｓｅｒｖｅｄ　ｅｎｏｌａｐｒｉｌ　２．５～　２０　ｍｇ／ｄ，ｖａｌｓａｒｔａｎ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝４０），ｓｅｒｖｅｄ　ｖａｌｓａｒｔａｎ　４０～１６０　ｍｇ／ｄ．ｆｏｒ　ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　ｓｉｘ　ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｈｅａｒｔ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｉｓｔａｎｃｅ　ｆｏｒ　６　ｍｉｎｕｔｅｓ　ｗａｌｋｉｎｇ　ｔｅｓｔ　ｃａｒｄｉａｃ　ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒｐｈｉｃ　ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ　ｗｅｒｅ　ａｓｓｅｓｓｅｄ　ｂｅ—　ｆｏｒｅ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｆｔｅｒ　６　ｍｏｎｔｈｓ　ｔｈｅｒａｐｙ，ｃａｒｄｉａｃ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ（ＮＹＨＡ　ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ）、ｄｉｓｔａｎｃｅ　ｏｒｆ　６　ｍｉｎｕｔｅｓ　ｗａｌｋｉｎｇ　ｔｅｓｔ、ｌｅｆｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｅｊｅｃｔｉｏｎ　ｆｒａｃｔｉｏｎ（ＥＦ）、ＬＶ　ｅｎｄ—ｄｉｓｔｏｌｉｃ　ｖｏｌｕｍｅ（ＥＤＶ）、ＩＪＶ　ｅｎｄ—ｓｙｓｔｏｌｉｃ　ｖｏｌｕｍｅ（ＥＳＶ）ｗｅｒｅ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｉｎ　ｂｏｔｈ　ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜０．０１），ｂｕｔ　ａｆｔｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ａｂｏｖｅ　ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ　ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｓｉｄｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｗｏ　ｒｏｕｐｓｇ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｖａｌｓａｒｔａｎ　ｉｓ　ａｓ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ａｓ　ｅｎａｌａｐｒｉｌ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＣＨＦ　ａｎｄ　ｉｔ　ｉｓ　ｗｅｌｌ　ｔｏｌｅｒａｔｅｄ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｈｅａｒｔ　Ｆａｉｌｕｒｅ；Ｃｏｎｇｅｓｔｉｘ，ｅ；Ｖａｌｓａｒｔａｎ　慢性心力衰竭（ＣＨＦ）是各种心血管疾病发展的终末阶　段，是最严重的心脏问题之一。在其发生发展过程中，肾素一　血管紧张素一醛固酮系统（ＲＡＳ）的激活发挥重要作用，而血　管紧张素Ｉｌ受体阻断剂（ＡＲＢ）可以完全阻断ＲＡＳ，其治疗　ＣＨＦ是近年心血管领域热点之一。今选取ＣＨＦ病例８０例，　１资料与方法　１．１病例选择选取慢性心力衰竭患者８０例，其中冠心病　２５例，高心病２２例，扩心病２Ｏ例，风心病１３例，男５２例，女　２８例，年龄２５～８０（平均５５　４－９．８）岁。心功能Ｉ．ＩＶ级，左心　室射血分数ＬＶＥＦ≤０．４。随机分为两组，两组在性别、年龄、　在常规治疗基础上加服ＡＲＢ，旨在探讨其治疗ＣＨＦ的临床　心功能、基础心脏病构成差异均无明显异常。除外病例①收　缩压＜９０　ｍｍ　Ｈｇ，心率＜６０￣．／ｍｉｎ；②严重肾功能不全，肾　动脉狭窄；③既往服用过血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）　价值，评价其疗效及安全性。　作者单位：４５０００７河南省郑州市市直机关医院（陈燕）；河南息　县第二人民医院（郭迎新）　及血管紧张素ＩＩ受体拈抗剂。　１．２治疗与观察方法所有患者在常规治疗基础上（利尿　・２８・　现代药物应用２００８年１０月第２卷第２Ｏ期Ｃｈｉｎｊ　Ｍｏｄ　刹、洋地黄、【　管扩张刹）分为依那普利组和缬沙坦组，依那　普利组（ｎ＝４０），口服依那普利（有默沙东公司提供）从最小　剂量２．５　ｍｇ，２次／ｄ丌始，１～２周若能耐受（需　测　压，肾　２结果　２．１治疗前后心功能比较见表ｌ。　治疗后两绀心功能ＮＹＨＡ分级与治疗前比较有显著改　功能及电解质）剂量加倍，直至日标量２０　ｍｇ／（次・ｄ），缬沙　善（Ｐ＜０．Ｏ１）。治疗后组间同期无　著差异。　坦绀（ｎ＝４０）口服缬沙坦（有诺华制药公司提供）４０　ｍｇ开　始，１次／ｄ，ｌ～２周若能耐受，剂量加倍，直至日标量１６０　ｍｇ　１次／ｄ，疗程均６个月。于治疗前后记录ＮＹＨＡ分级，测量６　分钟步行距离，查　常规，ｍＬ电解质，　牛化，肝、肾功能，超　声心动图测定左室射帆分数（ＩＮＥＦ），左心室收缩末期容量　（Ｉ，ＶＥＳＶ），左心室舒张末期容量（ＩＮＥＤＶ）。其它采取临床　常规方法观察病情，记录不良反应。　表１治疗前后心功能比较　注：与治疗前比较Ｐ＜０．Ｏｌ　１．３统计学方法计量资料以均数±标准差（　４－Ｓ）表示，　表２　两组治疗前后血压、心率、心脏超声心脏图变化（　４－Ｓ）　绀问及自身比较用ｔ检验　Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　注：与治疗前比较　Ｐ＜０．０５，一Ｐ＜０．０１　２．２　６　ｒａｉｎ步行试验依那普利组治疗前（３３２　４－１３．９）Ｉ１１，　ＥＩ　ＩＴＥ　１Ｉ＿３　是最早观察ＡＲＢ对ＣＨＦ的死亡率和病残率　影响的临床实验，结果显示，ＡＲＢ治疗组总死亡率、猝死发生　治疗后（３７０±１０．２２）Ｉ１１，缬沙坦组治疗前（３３５　４－１４．１）ｍ，治　疗后（３７２　－１０．９２）ｍ，各组治疗后与治疗前比较差异有显著　４率、总住院率和因ＣＨＦ恶化而住院的发生率和ＡＣＥＩ治疗组　差异无统计学意义（总死亡率１７．７％比ｔ５．９％），因不良反　应而退出研究的患者较少（９．７％比１４．２％Ｐ＜０．００１）。因　咳嗽而退ｆｆＩ研究的患者也较少（０．３％比２．７％Ｐ＜０．Ｏ０１）。　ＣＨＡＲＭ一选取ＬＶＥＦ≤４Ｏ％，不能耐受ＡＣＥＩ治疗患者，其进　一意义（Ｐ＜０．Ｏ１），但同期组间比较无显著性差异。　２．３治疗前后超声心动冈、　及心率变化见表２两组治　疗后心率，收缩压，舒张　均较活动前降低，幅度相当。治疗　６个月后两鲥心功能各指标ＬＶＥＦ、ＩＮＥＳＶ、ＬＶＥＤＶ均明显改　善，与治疗前比较有娃著性差异（Ｐ＜０．０１），治疗后同期组　问比较无显著性差异。　步证实心力衰竭伴症状者应用坎地沙坦与安慰剂相比又　本研究也表明，ＡＲＢ类较ＡＣＥＩ不良反应发生率明显减　显著降低心咀管死　或心力衰竭入院率。　少，充分显示新一类的ＲＡＳ调节剂ＡＲＢ类较ＡＣＥＩ具有更好　耐受性，更具安全性，可用于不耐受ＡＣＥＩ的患者。　参考文献　１］　中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．　慢性收缩性心力衰竭治疗建议．中华心血管病杂志，２００２，３０　（１）：７－２３．　２．４不良反应缬沙坦组完成试验３７例，失访２例，１例有　胃肠道反应终上卜试验，头晕１例，于咳１例，不良反应发生率　７．３％。依那普利组完成试验３６例，失访１例，死亡１例，干　咳４例（１例冈于咳退…试验），头晕、低血压反应３例，血管　神经性水肿１例，不良反应发牛率２０％，不良反应两组比较　有　著性差异（Ｐ＜０．０５）　３讨论　ＡＣＥＩ对轻中重度ＣＨＦ和急性心肌梗死后左室功能异　常的发生率和死亡率的有益作用已得到充分肯定，是治疗心　力衰竭的基石　。ＡＲＢ在受体水平可以完全阻断ＲＡＳ而发　挥对ＣＨＦ的治疗作用。本研究表明，由Ｌ管紧张素ＩＩ受体拮　［２］　Ｏｉｓｈｉ　Ｙ，Ｏｚｏｎｏ　Ｒ，Ｙｏｓｈｉｚｕｍｉ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｍｅｄｉａｔｅｓ　ｔｈｅ　ｅａｒ－　ｄｉｏｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ａｎｔａｇｏｎｉｓｔ　ｉｎ　ｐｏｓｔｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃ－　ｔｉｏｎ　ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ．Ｌｉｆｅ　Ｓｃｉ，２００６，８０（１）：８２４８．　抗剂缬沙坦对抑制慢性心力衰竭左室重构，改善心功能的远　期预后与ＡＣＥＩ类药相近，其作用机制为①通过阻断ＡＴ１受　体产生作用，ＡＲＢ阻断血管紧张素Ⅱ（ＡｎｇＩＩ）与ＡＴＩ受体结　合从而阻断ＡＴ１介导的血管收缩，水盐潴留，组织增牛和交　３］ＰｉｔｔＢ，Ｐｏｏｌｅ—Ｗｉｌｓｏｎ　ＰＡ，Ｓｅｇａｌ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｌｏｓａｒｔａｎ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅａｐｔｏｐｒｉｌ　ｏｎ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌ—　ｕｒｅ：ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｒｉａｌ—ｔｈｅ　Ｌｏｓａｒｔａｎ　Ｈｅａｒｔ　Ｆａｉｌｕｒｅ　Ｓｕｒｖｉｖａｌ　Ｓｔｕｄｙ　ＥＬＩＴＥ　ＩＩ．Ｌａｎｃｅｔ，２０００，３５５，（９２１５）：１５８２—１５８７．　：４］Ｈｅｉｆｅｒ　ＭＡ，Ｓｗｅｄｂｅｒｇ　Ｋ，Ｇｒａｎｇｅｒ　ＣＢ，ｅｔ　ａｌ　Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｅａｎｄｅｓａｒｔａｎ　ｏｎ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ：ｔｈｅ　感兴奋，而降低Ⅱｉｌ压，逆转芹窄肥厚，改善心功能。②ＡＴ２受　体激动作用　Ｊ，当ＡＴ１受体被阻断后，有更多游离ＡｎｇＵ与　ＡＴ２受体，而ＡＴ２受体激活可使血管扩张，抑制细胞凋　，促　进内皮产生一氧化氮，发挥抗重构作用。　ＣＨＥＲＭ—Ｏｖｅｒａｌｌ　ｐｒｏｇｒａｍｍｅ．Ｔｈｅ　Ｌａｎｃｅｔ，２００３，３６２，（９３８６）：　７５９－７６６．