子宫瘢痕处注射甲氨蝶呤联合宫腔镜电切在子宫瘢痕妊娠治疗中的应用

８３８　中国临床研究２０１４年７月第２７卷第７期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ，Ｊｕｌｙ　２０１４，Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．７　子宫瘢痕处注射甲氨蝶呤联合官腔镜电切在　子宫瘢痕妊娠治疗中的应用　钟宜，符凤晖　【摘要】　目的研究子宫瘢痕妊娠处注射甲氨蝶呤（ＭＴＸ）联合宫腔镜电切治疗子宫瘢痕妊娠的临床　疗效。方法收集２０１０年３月至２０１３年７月剖宫产术后子宫瘢痕妊娠住院治疗的患者４４例，其中Ａ组　（２４例）进行子宫瘢痕妊娠处注射ＭＴＸ联合官腔镜电切手术治疗，Ｂ组（２０例）采用单纯官腔镜电切治疗，　观察两组患者术后出血情况、住院时间及１３－ＨＣＧ的变化情况，随访其预后。并分析比较两组患者临床治疗　总有效率。结果Ａ组术中出血量较Ｂ组明显减少，术后阴道流血时间、Ｂ．ＨＣＧ恢复时间、术后月经来潮时　间、总住院时间及随访痊愈时间均较Ｂ组缩短（Ｐ均＜０．０５）。Ａ组治疗后妊娠包块明显缩小（ｔ＝３．９６，Ｐ＜　０．０５），其周围血流信号明显减少，且Ａ组治疗后妊娠包块小于Ｂ组（Ｐ＜０．０１）；Ａ、Ｂ组治疗后７　ｄ　Ｂ．ＨＣＧ与　治疗前比较均降低，且Ａ组低于Ｂ组（Ｐ均＜０．０５）。两组患者官腔镜下均可见到子宫前壁下段瘢痕处灰黄　色陈旧绒毛样组织，混有陈旧凝血块，质硬，与宫壁黏附较紧，病检显示均为变性坏死的绒毛组织。Ａ组总有　效率８３．３％（２０／２４）较Ｂ组［５５．０％（１１／２０）］明显升高（Ｐ＜０．０５）。结论官腔镜电切治疗子宫瘢痕妊娠较单一官腔镜电切治疗临床疗效更明显。　子宫瘢痕妊娠处注射ＭＴＸ联合　【关键词】子宫瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；局部注射；官腔镜　中图分类号：Ｒ　７１４．２文献标识码：Ｂ文章编号：１６７４—８１８２（２０１４）０７—０８３８—０３　剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（ＣＳＰ）是指胚泡着床　于剖宫产术后瘢痕处的微小缝隙内，是产科较为罕见　的异位妊娠类型，其危害性极大，一旦发生破裂则可　能导致大出血甚至危及产妇生命，因此临床上一旦确　诊为ＣＳＰ，应早期终止妊娠…。但目前对于该病的治　疗还处于探索阶段，暂未形成统一规范的标准。其治　疗方法主要包括甲氨蝶呤（ＭＴＸ）治疗、刮宫术、子宫　动脉栓塞术联合刮宫术、宫腔镜手术、腹腔镜下病灶　切除术及子宫切除术等　』。我院对住院的４４例ＣＳＰ　患者进行瘢痕处注射ＭＴＸ联合宫腔镜电切术治疗，　观察发现注射ＭＴＸ联合官腔镜电切治疗ＣＳＰ较单　宫腔镜电切治疗安全，临床疗效更明显。现报道　一孕次等基本情况无统计学差异，具有可比性。　１．２治疗方法Ａ组患者均在Ｂ超下经阴道宫颈　前方，用腰穿针穿刺至ＣＳＰ部位，局部注射ＭＴＸ　５０　ｍｇ，术后７　ｄ复查彩超及Ｂ－ＨＣＧ。术后５—１２　ｄ　行宫腔镜电切术，取膀胱截石位，消毒铺巾，用德国　Ｓｔｏｚｅ电视官腔镜电切环依次切除胚胎组织至浅肌　层。切割过程中出血处电凝止血，切除组织全部送病　检。术后复查血１３一ＨＣＧ，至ｐ—ＨＣＧ降为正常并正常　月经来潮为止。Ｂ组行单纯宫腔镜电切术治疗。　１．３疗效评估　显效：治疗后临床症状及体征消　失，血Ｂ．ＨＣＧ显著下降，１５　ｄ基本恢复正常，无并发　症；有效：治疗后临床症状及体征有明显改善，血Ｂ—　ＨＣＧ下降，３０　ｄ基本恢复正常，极少出现并发症；无　效：经治疗后临床症状及体征均无改善甚至加重，血　ｐ—ＨＣＧ无变化，出现并发症。以显效＋有效计算总　如下。　１资料与方法　１．１　一般资料我院２０１０年３月至２０１３年７月剖　有效率。　１．４统计学方法采用ＳＰＳＳ　１６．０软件包进行数据　分析。计量资料采用　±ｓ表示，组内比较采用配对ｔ　宫产术后ＣＳＰ住院治疗的患者４４例，年龄２４～４０　（２９．２±１．１）岁；孕周≤７周；所有患者均有剖宫产　史；均表现为阴道不规则出血、停经。人院完善相关　检验，组间比较采用成组样本ｔ检验，计数资料以百　检查，明确ＣＳＰ诊断。所有患者均除外发热、生殖器　官炎症、生殖器畸形及服用避孕药、带器妊娠等原因　分率表示，组间比较采用　检验，设定　＝０．０５为检　验水准。　２结果　导致的终止妊娠的禁忌证。随机分为两组，Ａ组２４　例，年龄（２８．７±４．８）岁，孕周（５．４±１．３）周，所有患　者均怀孕２次及以上，有剖宫产史；Ｂ组２Ｏ例，年龄　（２９．１±４．６）岁，孕周（５．０±１．２）周，所有患者均怀　２．１　两组患者临床资料比较Ａ组术中出血量较Ｂ　组明显减少（Ｐ＜０．０１），Ａ组术后阴道流血时间及Ｂ．　ＨＣＧ恢复时间均较Ｂ组缩短（Ｐ均＜０．０１），Ａ组术　后月经来潮时间、总住院时间、随访痊愈时间均较Ｂ　组缩短（Ｐ均＜０．０１）。见表１。　孕２次及以上，有剖宫产史。两组患者在年龄、孕周、　ＤＯＩ：１０．１３４２９／ｊ．ｃｎｋｉ．ｅｊｅｔ．２０１４．０７．０３２　作者单位：４１３０００湖南省益阳市妇幼保健院妇产科　２．２　两组治疗前后妊娠包块大小及Ｂ—ＨＣＧ变化比　中国ｌ临床研究２０１４年７月第２７卷第７期Ｃｈｉｎｅｓｅ　ＪｏｕｍＭ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｅ￣Ｒｅｓｅａｒｃｈ，Ｊｕｌｙ　２０１４，Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．７　８３９　较两组治疗前妊娠包块大小及Ｂ—ＨＣＧ水平无统计　下均可见到子宫前壁下段瘢痕处灰黄色陈旧绒毛样　学差异（Ｐ均＞０．０５）。Ａ组治疗后妊娠包块明显缩　组织，混有陈旧凝血块，质硬，与宫壁黏附较紧，取组　小（Ｐ＜０．０１），其周围血流信号明显减少。且Ａ组治　织送病检，结果显示均为变性坏死的绒毛组织。　疗后妊娠包块小于Ｂ组（Ｐ＜０．０１）；Ａ、Ｂ组治疗后　２．３　两组临床疗效比较Ａ组总有效率较Ｂ组明显　７　ｄ　Ｂ．ＨＣＧ与治疗前比较均降低（Ｐ均＜０．０１），且　升高，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表３。　Ａ组低于Ｂ组（Ｐ＜０．Ｏ１）。见表２。两组患者宫腔镜　表１两组患者临床资料比较（　±　）　表３两组患者疗效比较例（％）　抑制滋养细胞生长，导致滋养细胞死亡，促进绒毛变　性坏死，这种治疗方式可减少患者阴道大出血的发　生，但是其治疗时间长，容易出现并发症　Ｊ。刮宫　术治疗往往不能有效完全剥离绒毛，子宫下段肌纤维　缺乏，导致不能有效收缩、血窦开放不能自行关闭，从　而引起术中或术后大出血，且瘢痕处组织较薄，容易　引起子宫破裂，因此临床上对于此类技术应用相对较　３讨论　少。宫腔镜检查是一种微创技术，该手术方式能清楚　有效地观察到妊娠囊的位置、大小及其种植部位的血　剖宫产术后ＣＳＰ是一种罕见而且危险的异位妊　供情况，可以避免刮宫所导致的大出血及子宫穿孔　娠方式，其发生率约为０．０４５％［４　３。近年来随着剖宫　等。经宫腔镜将妊娠囊从子宫壁上分离，不但能直视　产分娩率增加，ＣＳＰ也呈现上升趋势，引起了妇产科　下清楚辨认妊娠组织，且可用高频电凝电切止血，能　临床医生的重视。部分患者起病突然，发生大出血而　有效降低术中或术后出血等并发症的发生，是临床治　急诊行子宫切除手术，严重影响生殖健康，所以对该　疗ＣＳＰ的有效治疗方法之一　。本组采用Ｂ超监视　病及时诊断及恰当治疗至关重要。有研究认为ＣＳＰ　下ＣＳＰ处注射ＭＴＸ联合宫腔镜电切治疗，术前ＭＴＸ　发生的主要原因是剖宫产后子宫切口瘢痕处存在微　杀胚，化疗剂量少，杀胚作用强，同时在直视下进行病　小缝隙，胚胎可通过缝隙种植于瘢痕内，加之该处组　灶切除止血，能避免子宫穿孔或大出血导致的急诊手　织薄弱，孕卵易种植于子宫肌层，随着妊娠继续，增大　术切除子宫的发生，提高患者生活质量。本文结果显　的妊娠组织易侵袭子宫血管，导致血管破裂大出血，　示，联合治疗较单独官腔镜手术治疗术中出血减少，　子宫下段组织较薄，不能有效收缩压迫止血，从而引　ｐ—ＨＣＧ恢复正常时间、住院时间、月经来潮时间及随　起产科大出血，若不及时治疗，可危及患者生命，或切　访痊愈时间均较单纯手术治疗缩短，说明联合治疗能　除子宫，给患者后期生活带来严重的心理及生理创　有效降低并发症的发生，并促进愈合。另外，还显示　伤　Ｊ。目前阴道超声检查及Ｂ—ＨＣＧ监测是诊断该病　联合治疗术后妊娠包块缩小、ｐ．ＨＣＧ降低，且较单纯　的重要手段　。ＣＳＰ一旦确诊，应立即选择合适的方　组降低明显；治疗总有效率较单纯治疗组明显升高，　式终止妊娠，临床上常用的方法包括：ＭＴＸ治疗、刮　与文献报道一致　“Ｊ。　宫术、子宫动脉栓塞术联合刮宫术、官腔镜手术、腹腔　综上所述，ＣＳＰ处注射ＭＴＸ联合宫腔镜电切治　镜下病灶切除术及子宫切除术等。　疗ＣＳＰ，可有效降低患者术中及术后出血的风险，成　ＭＴＸ目前广泛应用于异位妊娠的保守治疗，其　功保留子宫，是目前临床上安全、有效的治疗措施。　主要作用机制是作为一种叶酸拮抗剂，阻止二氢叶酸　还原为活化的四氢叶酸，使胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核　参考文献　苷酸的原料耗竭，抑制细胞内ＤＮＡ和ＲＮＡ的合成，　［１］　许海南．剖宫产疤痕妊娠临床分析和局部注射ＭＴＸ疗效观察　８４Ｏ　中国临床研究２０１４年７月第２７卷第７期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ，Ｊｕｌｙ　２０１４，Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．７　１ｊ［Ｊ］．中国医学工程，２０１２，２０（３）：ｌ１８一ｌ１９．　　１ｊ　一５５．　梁小梅．宫颈注射甲氨蝶呤联合腹腔镜手术治疗剖官产术后子　宫瘢痕部妊娠［Ｊ］．微创医学，２０１３，８（３）：３６４—３６５．　［８］　周传亚，王武亮．经阴道超声介入引导局部注射甲氨蝶呤治疗　子宫瘢痕妊娠的临床研究［Ｊ］．中国保健营养（下旬刊），２０１３，　２３（３）：１５４９—１５５０．　ｔ　Ｊ．Ｈｙｓｔｅｒｏｓｅｏｐｉｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｃａｒ　ｅｃ－　［９］　Ｄｅａｎｓ　Ｒ．Ａｂｂｏｔ何慧萍．子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效观察［Ｊ］．中　国乡村医药杂志，２０１２，１９（１２）：４—５．　贾丽华，胡玉玲，杨国华，等．甲氨蝶呤联合官腔镜治疗内生型　ｔｏｐｉｃ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．Ｆｅｒｔｉｌ　Ｓｔｅｒｉｌ，２０１０，９３（６）：１７３５—１７４０．　子宫瘢痕妊娠的安全性探讨［Ｊ］．中国妇产科临床杂志，２０１３，　１４（３）：２５５—２５６．　［１０］　吴艳霞，苗蕊，常春．超声介入引导孕囊内注射甲氨蝶呤治疗子　宫瘢痕妊娠的临床研究［Ｊ］．中国现代医学杂志，２０１２，２２（１９）：　７０—７２．　杨真，金仙玉．宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子　宫瘢痕妊娠［Ｊ］．中国社区医生，２０１３，１５（４）：２２—２３．　祝贺，赵淑华，陈军，等．宫腔镜治疗剖官产术后子宫瘢痕妊娠　临床分析［Ｊ］．中国妇幼保健，２０１０，２５（３２）：４６７３—４６７４．　王和坤．甲氨蝶呤、米非司酮联合官腔镜电切术在剖宫产术后　子宫瘢痕妊娠治疗中的应用［Ｊ］．药物与临床，２０１ｌ，ｌ８（３６）：５４　王永莉，冯慧芳．子宫瘢痕妊娠处注射ＭＴＸ联合官腔镜电切在　子宫瘢痕妊娠治疗中的应用［Ｊ］．基础医学与临床，２０１３，３３　（５）：６２５—６２６．　收稿日期：２０１４—０３—０６；修回日期：２０１４—０４—０２　小剂量雌激素替代治疗围绝经期综合征临床分析　王霞　【摘要】　目的探讨应用小剂量雌激素治疗围绝经期综合征的临床疗效。方法选择妇产科门诊　２０１２年１月至２０１３年３月确诊的围绝经期综合征患者９２例，随机分为对照组及治疗组，每组４６例，对照组　给予对症治疗，治疗组患者在对症治疗的基础上给予小剂量雌激素治疗，比较两组患者临床疗效及体内雌激　素水平变化。结果治疗组有效率为８１．０％，稍高于对照组的有效率（７６．１％）但差异无统计学意义（Ｐ＞　０．０５）。两组治疗后静脉血ＦＳＨ与Ｅ　水平与治疗前比较差异均有统计学意义（Ｐ均＜０．０５）。治疗前两组　静脉血ＦＳＨ与Ｅ：水平比较无统计学差异（Ｐ＞０．０５），治疗后治疗组ＦＳＨ水平低于对照组，Ｅ　水平高于对照　组（Ｐ均＜０．Ｏ１）。结论小剂量雌激素治疗围绝经期综合征能够有效缓解症状，改善体内雌激素缺乏状态，　改善患者的临床治疗效果。　【关键词】　围绝经期综合征；雌激素；替代治疗　中图分类号：Ｒ　７１１．５１文献标识码：Ｂ文章编号：１６７４—８１８２（２０１４）０７—０８４０—０２　围绝经期是女性的特殊生理阶段，伴随患者卵巢　功能减退及植物神经功能的适应性调节，部分女性在　殖系统肿瘤患者、合并内分泌疾病患者及应用雌激素　治疗患者。患者人选后随机分为对照组及治疗组，其　围绝经期会产生一系列不适症状，称为围绝经期综合　征，其发生的主要原因为体内雌激素水平急剧下降，　围绝经期综合征多以植物神经功能紊乱为主要表　现…，临床多采用对症治疗。近年来我院对部分围　绝经期综合征患者采用小剂量雌激素替代治疗，取得　了较为满意的临床效果，现报道如下。　１资料与方法　１．１　临床资料选择我院妇产科门诊２０１２年１月　中对照组４６例，患者年龄４５—５４（４８．６±７．４）岁，患　者更年期症状评分（Ｋｕｐｐｅｒｍａｎ评分）为２２～４６　（３２±１１．２）分，血清雌二醇（Ｅ２）（５８．２９±２２．１９）　ｐｍｏｌ／Ｌ，促卵泡生成素（ＦＳＨ）（８１．０４±２１．５７）Ｕ／Ｌ；　治疗组患者４６例，患者年龄４４—５４（４９．８±６．１）岁，　Ｋｕｐｐｅｒｍａｎ评分为２３～４８（３３±１２．７）分，血清Ｅ２　（５９．６４±１８．５０）ｐｍｏｌ／Ｌ，ＦＳＨ（８１．０４±２１．５７）Ｕ／Ｌ，　两组患者年龄、临床症状积分、血清Ｅ　、ＦＳＨ水平等　基线资料无统计学差异（Ｐ均＞０．０５），具有可比性。　至２０１３年３月确诊的围绝经期综合征患者９２例，患　者诊断均符合第七版《妇产科学》中围绝经期综合征　诊断标准，患者年龄４４—５４岁（４９．４±６．２）岁，均具　有不同程度的疲乏、潮热多汗、情绪波动、关节肌肉疼　痛、头晕、心慌心悸、尿频、尿痛等症状，并排除合并生　ＤＯＩ：１０．１３４２９／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｃｒ．２０１４．０７．０３３　１．２治疗方法患者人选后均依据患者临床症状给　予对症治疗，如心慌多汗者给予心得安治疗，腹胀、恶　心者给予胃复安、莫沙必利等药物治疗，失眠较重者　给予地西泮、苯巴比妥等药物治疗，依据患者的症状　变化调整药物用量。治疗组患者另外给予倍美力　（惠氏制药有限公司，药准字号：Ｈ２００５０４９８）治疗，每　次给予０．６２５　ｍｇ　１２１服，每日１次，每月连服２２　ｄ，停　药６　ｄ，每２８天为１个治疗周期，未绝经者从月经第　６天给药，１　ｍｇ／ｄ，使用至第２８天，后１０　ｄ加用醋酸　作者单位：２７１０００山东省泰安市，中国人民解放军第八十八医院　妇产科