重度颅脑损伤常见并发症的监测与护理

中国乡村医药杂志　新生儿高胆红素血症１　３７例病因分析　李学艳　周晓英　郑华南　（浙江舟山普陀人民医院５１　６１　ｏｏ）　新生儿高胆红素血症的发生率近年来有上升趋势，其　２讨论　病因复杂，因此根据不同病因，采取积极预防措施有重要　意义。现收集２００１年１月至２００８年６月在我院住院的　新生儿高胆红素血症１　３７例进行病因分析。　１临床资料　１．１　一般资料ｌ　３７例患儿中男７ｌ例，女６６例；其中正　本组资料显示，在高胆红素血症发病因素中，感染因素　占首位，其中以败血症、肺炎发生率最高。感染因素除可致　溶血外，又可抑制肝酶活力，致使肝细胞结合胆红素能力下　降，而致高胆红素血症。围生因素第２位，其中母亲疾病因　素占１２．５％。这表明积极预防新生儿感染以及做好围生期　保健，对预防新生儿高胆红素血症的发生具有很重要的意　常产ＪＬＩ１３例（８２．５％），足月小样ＪＤ５例（３．６％），早产儿ｌ　５　例（１０．９％），过期产）ｂ４例（２．９％）。所有患儿血清总胆红　素均有明显升高。　１．２病因感染因素５６例（４ｏ．９％），围生因素３２例（２３．４％），　义。本组早期新生儿的病因以围生期因素及溶血因素为主，　中晚期黄疸以感染因素为主。　母乳性黄疸的发生率近年来明显增高，本组居第３位，　本组２２例均因皮肤黄染持续不退而人院。关于母乳性黄疸　的发生机制至今尚未完全阐明。近年的研究认为，本病是在　多种因素作用下，由新生儿胆红素代谢的肠肝循环增加所致　…。母乳性黄疸２２例（１６．１％），原因不明１６例（Ｉ１．７％），头颅　血肿６例（４．４％），ＡＢＯ溶血症５例（３．６％）。感染因素５６例　中败血症１９例（３３．９￣／ｏ），肺炎ｌ５例（２６．８％），脐炎９例（１６．１％），　皮肤感染７例（１２．５％），腹泻３例（５．４％），巨细胞病毒感染　２例（３．６％），单纯疱疹病毒感染１例（１．８％）。围生因素３２　例中产时窒息１ｌ例（３４．４％），宫内窘迫７例（２１．９％），脐带　绕颈、羊水污染各５例（各１５．６％），母亲疾病因素４例（１２．５％，　３例为妊娠期高血压疾病、１例为糖尿病）。　１．３　治疗及转归　本组患儿入院后给予静脉输注人血白　蛋白、茵栀黄，蓝光照射等治疗。结果痊愈（经皮测胆红　由于新生儿肠黏膜内含有丰富的葡萄糖醛酸苷酶，其活　性和含量是成人的１　０倍，它可水解结合胆红素为未结合胆　红素，后者极易通过肠黏膜吸收入血，因此喂养不足及或肠　蠕动减慢，均可引起未结合胆红素肠肝循环增加而引起母乳　性黄疸。在新生儿出生头３天内喂养不当、奶量不足或喂养　次数减少、胎粪延迟排泄，造成肠蠕动减慢，肠道正常菌群　建立延迟，可能是早发性母乳黄疸的重要原因之一【２］。　参考文献　素值及各项指标降至正常者）１１ｏＨ（８０．３％），好转２２例　（１６．１％），未愈５例（３．６％），无１例发生胆红素脑病。　未愈５例进行电话随访，３例转上级医院治疗；２例系双　胎早产儿均为肝内胆汁淤积症，死亡２例，诊为先天性甲　状腺功能减退症１例，去向不明１例。住院天数最短６天，　最长１　５天。　…１　金汉珍，黄德珉，官希吉．实用新生儿学［Ｍ】．第３版．北京：人民　卫生出版社，２００３：２７４．　【２】吴圣楣，陈惠金，朱建幸，等．新生儿医学【Ｍ】．上海：上海科学　技术出版社，２００６：４６９．　（收稿：２００９－０８－１２）　（发稿鳊辑：白兰芳）　重度颅脑损伤常见并发症的监测与护理　毛英华　马学雷　（山东平度市第三人民医院２６６７５；５）　颅脑损伤是颅脑外科常见的较严重的损伤性疾病，其　防其发生和发展，提高患者的生存率和生存质量。笔者将我　院２００５年ｌ２月至２００８年８月收治的７２例重型颅脑损　伤患者的临床资料进行回顾分析，现报道如下：　１临床资料　发病急，病情复杂多变，尤其是重度颅脑损伤（ＳＢＩ）患者，　可能发生多种并发症，导致严重伤残甚至死亡。因此，尽早　对重度颅脑损伤患者进行并发症监测，采取有效的措施，预　２４　２０１０年６月第１７卷第６期　７２例中，男５２例，女２０例；年龄１４～７２岁。术前　格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）均≤８分，并经头颅ＣＴ或ＭＲＩ检　查及手术中确诊。开放性损伤４１例，闭合性损伤３ｌ例。硬　膜外血肿１７例（２３．６％），硬膜下血肿ｌ０例（１３．９％），脑　内血肿６例（８．３％），脑挫伤２８例（３８．９％），蛛网膜下隙　时胃管内注入止血及保护胃黏膜药物。　２．５高钠、高血糖颅脑损伤后１周内出现血清Ｎａ　≥　１５０ｍｍｏｌ／Ｌ，主要与意识障碍及使用高渗性利尿药有关，　发现后应停用利尿药。ｌ周内出现持续胜高钠血症者，则多与　颅脑损伤后病变累及下丘脑，引起促肾上腺皮质激素异常分　出血７例（９．７％），原发性脑干损伤４例（５．６％）。　２监测与护理　２．１颅内高压重度颅脑损伤后往往并发难以控制的颅　内高压，并且直接影响患者预后，因此颅内压（ＩＣＰ）是神经　外科监护室（ＮＩＣＵ）中重要的监测内容。伤后持续监测ＩＣＰ　观察其动态变化，能及时发现迟发血肿和术后复发血肿，　为临床提供降低ＩＣＰ的治疗依据。另外，通过持续监测呼吸、　血压、心率、瞳孔及意识障碍等，综合评估颅内压的程度。　如患者出现谵妄或昏迷加深、呕吐、血压增高、心率减慢、　呼吸减慢或不规则时，应及时通知医生，配合颅脑ＣＴ给予　相应的处理；同时将床头抬高１５～３０度，头置冰帽或头枕　冰袋，酌情应用氯丙嗪等药物，降低脑耗氧量；保持呼吸　道通畅，充分给氧。损伤早期为防止颅内压增高，尽量减　少常规护理措施，如翻身、拍背、吸痰等。　２．２低氧血症密切监测患者的呼吸频率、节律、深度、　血氧饱和度等，如发现呼吸不规则或频率过慢，小于１２次／　分、血氧饱和度小于８５％时，应及时通知医生，给予气管　插管或气管切开，必要时行呼吸机辅助呼吸，使患者能在　短时间内得到有效的呼吸支持。同时，应注意观察患者的　面色、肢端血运情况，以便及时发现并纠正缺氧。　２．３　肺部感染肺部感染是颅脑损伤后常见的并发症之　一。脱水治疗，特别是建立人工气道后，呼吸道防御功能　降低，细菌易到达下呼吸道生长繁殖而引起坠积性肺炎，说　明及时气管切开，保持呼吸道通畅，加强气管管理是防止肺　部感染最有效的措施。保持病室空气流通，温湿度适宜；及　时吸痰，吸痰时动作轻柔、敏捷，吸痰前后给予高浓度氧气　吸入，必要时进行雾化吸入以稀释痰液，并于吸痰前后听诊，　检查吸痰效果。每日送痰培养，经常改变体位，定时翻身、　吸痰，慎重把握吸痰的频率，严格无菌操作。气管切开者每　日按时用０．９％氯化钠注射液（生理盐水）湿化气道，每次吸　痰前向气道内注人生理盐水，防止痰液黏稠。　２．４　应激性消化道溃疡出血重度颅脑损伤患者应激性　消化道溃疡出血发生率高，多发生于伤后１～２周内，密切　观察患者的呕吐物、大便颜色，化验大便潜血，同时需监　测胃液ｐＨ值。ｐＨ小于３．５时，是出血的危险信号，应及时　应用抑制胃酸药物，少用或不用糖皮质激素，发现已有显　著出血者，应观察出血量、血流动力学指标的变化，必要　泌，并兴奋醛固酮，促使血钠升高有关。同时应注意发现高　钠血症患者有无并存高血糖，当血糖超过８ｍｍｏｌ／Ｌ时，应　及时治疗。此外，还应观察患者的皮肤弹性，准确记录２４ｄｘ　时出入量，使入量稍少于出量，每日尿量至少在ｌ５０ｏｒｎｌ以上。　监测血压、电解质、酸碱和血糖，使其维持在正常范围。　２．６泌尿系统感染颅脑损伤后的昏迷、卧床以及应用　利尿药等易导致急性尿潴留，而尿潴留又是导致泌尿系　感染的主要原因，护理上应尽量采取非导尿的方法，在　膀胱尚未过度充盈时，用热敷、按摩下腹部等方式来促　使患者排尿。必须导尿时，严格执行无菌操作，进行尿　道口护理每日２次，训练排尿功能，夹闭尿管每２～３小　时开放一次，尽可能缩短留置导尿管时间，期间经常查　尿常规，必要时用生理盐水加庆大霉素进行膀胱冲洗。　２．７　癫痫　癫痫发作可导致血压和颅内压的波动和呼吸　异常，增加机体耗氧，加重脑损伤。如发现患者面肌痉挛，　全身肌肉抽搐，应立即置头偏向一侧，及时吸净口鼻分泌　物，保持呼吸道通畅，加大吸氧浓度，立即静脉用快速、　副作用小的抗癫痫药物，尽快控制抽搐。　２．８褥疮重度颅脑损伤患者应使用气垫床，每２小时翻　身一次，保持床铺、皮肤清洁干燥，按摩皮肤易受压部位，　并涂以５０％红花酒，指导患者及家属正确使用便盆，避免　硬推、拉，以防擦伤皮肤。　３结果　本组手术治疗４０例，非手术治疗３２例。出院时，按　格拉斯哥预后评分法（ＧＯＳ）评定结果，Ｉ级为痊愈３６例　（５０．０％）；好转２２例（３０．６％），包括Ⅱ级中残ｌ　５例，Ⅲ级　重残６例，Ⅳ级为植物样生存１例；Ｖ级为死亡ｌ　４例　（１　９．４％）。死亡原因以颅内血肿及脑挫裂伤、脑水肿引起　脑疝和原发性及继发性脑干损伤最多，死亡１０例（１０／ｌ４）；　其余４例（４／１４）为严重的颅外并发症，其中严重高钠、高血　糖症死亡２例，癫痫持续状态死亡２例。７例（９．７％）发生　消化道出血，８例（１１．１％）发生肺部感染，都经积极治疗和　精心护理痊愈，说明重度颅脑损伤患者在救治过程中，严密　监护并采取积极的治疗和护理措施，可以有效预防甚至逆　转某些并发症的发生和发展。　（收稿：２００９—０５—２１）　（发稿编辑：高淑红）