（编号：
） B-4.03.合同号： 施工单位：
建设项目：连霍郑洛段改建工程 监理单位：分部工程名称项次
检查项目
桩号及部位
实测值或实测偏差值
规定值或
设计值
允许偏差
1
2
3
4
5
6
7
1234567
混凝土
在合格标
强度
准内
（MPa）平面位置(㎜)顶面高程(㎜)竖直度或坡度（%）断面尺寸(㎜)底面高程(㎜)表面平整度(㎜)检查意见
30±200.3不小于设计±305
检测： 记录： 质检负责人： 日期：
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