分党委、党总支（直属党支部）名称： 党支部名称： 姓 名 出 生 年 月 家 庭 住 址 籍 贯 现 任 职 务 申请入 党时间 性 别 民 族 照 片 文化程度 职 称 党校培训 期次、成绩 确定入党积极分子时间 培养人（两人） 何时何地受过何种奖 励 何时何地受过何种处 分 个人简 历 现实表现、培养考察、群众意见、政审、支部意见、不足之处等 党支部意见分党委、党总支（直属党支部）意见 盖章 书记签名 年 月 日 支部书记签名盖章 年 月 日 备注
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