正畸治疗知情同意书
姓名： 性别: 年龄： 诊断： 一、矫正过程
牙颌畸形是儿童发育畸形，矫正是使长在牙槽窝内的牙齿移动到正常位置，这是个生物改建过程。因此此疗程比较长，一般乳牙和替牙期的牙颌畸形的矫正需半年至一年左右，恒牙期需一年到三年，疑难或特殊病例需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。
二、接受正畸治疗必须注意的问题 1、初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能会出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3~5后即可减轻或消失。若疼痛3~5天不减反而加重或出现其他情况，则需要及时与医生取得联系。
2、戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、中、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。
3、在固定矫治过程中，不能吃硬、粘及过热过冷的食物，大块食物切小后再食用，以防矫正器破坏。若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否需要复诊。
4、矫治过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上矫治器后半月或四周复诊一次。若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去控制，会出现牙齿移位异常或无进展等情况。对于超过三个月以上无故不来就诊者，将视为自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。
5、需要头帽口外弓的患者每天必须戴足医生制定的时间，在取下口外弓时，应先取下弹力圈再取下口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。
6、尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙矫正。
7、 患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期间还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失时机。
8、现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病(TMD)与普通人群TMD的发病率是相同，因此常规的正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前有颞下颌关节疼痛、弹响等症状，请你向主诊医生说明。
9、正畸过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收，极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。 三、保持问题
治疗完成后因个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生讲采取一切手段来预防延迟复发，此需患者配合！治疗完成后还需要戴用保持器1~2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。若出现复发情况，只能重新进行矫治并收取费用。 四、矫正资料
患者病历、牙颌模型、照片、x光片是医生对患者进行诊断、设计、控制治疗过程、观察复发等的重要参考资料，并支付相关费用。资料均有医疗单位保存使用，患者个人不得随意带走，如果患者将有关资料带出本单位，应征得同意，并且办理相关手续。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗中可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字： 经治医师签字：
委托人/法定监护人签字：
与患者关系：
年 月 日
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