一、视诊
1、 心前区隆起与凹陷。 2、 心尖搏动:正常位置;
移位:横膈、纵隔、心脏增大、体位改变; 强度和范围的改变； 负性心尖搏动。
3、 心前区异常搏动:胸骨左缘第三、四肋间搏动;
剑突下搏动：鉴别右心室搏动和腹主动脉搏动; 心底部异常搏动：胸骨左缘或右缘第二肋间。 二、触诊
1、 心尖搏动和心前区搏动:与视诊互补。心前区抬举性搏动。 2、 震颤：
心前区震颤的临床意义
部位
胸骨右缘第二肋间 胸骨左缘第二肋间 胸骨左缘第３～4肋间 胸骨左缘第二肋间 心尖区 心尖区
时相 收缩期 收缩期 收缩期 连续性 舒张期 收缩期
常见病变
主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 动脉导管未闭 二尖瓣狭窄
重度二尖瓣关闭不全
3、 心包摩擦感:胸骨左缘第四肋间，前倾坐位、呼气末更明显。 三、叩诊
1、 叩诊顺序：先左后右、由下而上、由外向内。
2、 正常心相对浊音界距胸骨中线距离及各部组成 右界（c m) 2~3(升主动脉和上腔静脉) 2～3 （右心房） 3～4 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左界(c m） 2~3 (肺动脉段） 3.５~4．5 （左心耳) 5～6 （左心室） 7~9 (左锁骨中线距胸骨中线为8~10ｃm)
3、 心浊音界改变的临床意义:心脏移位、房室增大、心包积液。
① 左心室增大：心界向左下增大(靴形心);
② 右心室增大:心界向左右增大，向左显著,但不向下增大；
③ 左、右心室增大：心界向左右增大，且左界向左下增大（普大型）； ④ 左心房增大或合并肺动脉段扩大:胸骨左缘第2、３肋间心界增大，
心腰饱满（梨形心／二尖瓣型)。
⑤ 心包积液：心界向两侧增大且随体位改变，坐位烧瓶形,卧位心底部浊音界增宽。
四、听诊
1、 听诊体位：平卧位或坐位;疑有二尖瓣狭窄,取左侧卧位;疑有主动脉瓣关闭不全,取前倾
坐位。
2、 各瓣膜听诊区及听诊顺序: a、二尖瓣区——心尖搏动最强点（心尖区）; b、肺动脉瓣区——胸骨左缘第2肋间; c、主动脉瓣区——胸骨右缘第2肋间;
d、主动脉瓣第二听诊区——胸骨左缘第3肋间; ｅ、三尖瓣区——胸骨下段左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
3、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。 ① 心率：正常成人６0~100次。
成人＞100次／分，婴幼儿＞１50次/分,为心动过速；<6０次/分,为心动过缓。
② 心律:窦性心律不齐; 期前收缩;
心房颤动:心律绝对不规则,第一心音强弱不等，心率快于脉率(脉搏短绌）。 ③ 正常心音：Ｓ1与Ｓ2的鉴别(下表),Ｓ3:健康儿童及青少年可及,Ｓ４：病理性，高
血压、肥厚性心肌病。 标志 S1 心室收缩 开始 心室舒张 开始 机制:瓣膜 起源学说 二、三尖瓣 关闭 音调 较低 强度 较响 性质 较钝 特 点 历时 较长 0.1s 心尖搏动 同时 最响部位 心尖部 S2 主、肺动脉瓣 较高 关闭 较Ｓ1低 较S1 较短 清脆 0.08s 重浊 而低 钝 沉浊 之后 心底部 心尖部及内 上方,仰卧 或左侧卧， 呼气末 心尖部及内侧 心室舒张 血流冲击心 Ｓ3 早期S２之后 室壁（心室 ０.1２-0.18ｓ 充盈音) S４ S1之前 心房收缩 （收缩期前) 震动 低 弱 短 ０．04ｓ 低 很弱 ④ 心音改变
Ａ、心音强度改变
S１增强:二尖瓣狭窄；高热、贫血、甲亢;完全性房室传导阻
滞(大炮音）
S1 S１减弱:二尖瓣关闭不全;主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长;心肌炎、
心肌梗塞、心肌病、心力衰竭
S1强弱不等:房颤；完全性房室传导阻滞(大炮音） S2 = A2 + P2
原理：源于循环阻力增加或血流量增加
Ｓ2增强 A２ 增强：高血压、动脉粥样硬化
S2 P2 增强：肺心病、左向右分流的先心病
原理:源于循环阻力减少或血流量减少，瓣膜关闭
不全、低血压
S２减弱 Ａ2减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全
P2减弱:肺动脉瓣狭窄或关闭不全
B、心音性质改变:钟摆律或胎心律
钟摆律:心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收
缩与舒张时间几乎相等,两个心音强弱相等，间隔均匀，有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。
若同时有心动过速,心率１2０次／miｎ以上,酷似胎儿心音称为胎心律。 临床意义：主要由于心肌有严重病变,心肌收缩无力,第一心音的低钝性音调
改变而似第二心音,常见于心肌炎、急性心肌梗塞。
Ｃ、心音分裂
S1分裂： 生理 儿童与青少年
病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等
S２分裂: 生理 儿童与青少年
病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长 生理性分裂
通常分裂（P2落后于A２）:
右室射血延长：完右，肺动脉瓣狭窄,二尖瓣狭窄; 左室射血缩短:二尖瓣关闭不全，室间隔缺损。
固定分裂:房间隔缺损
反常分裂(逆分裂 即A２落后于P２)：完左，主动脉瓣狭窄，
重度高血压。
⑤ 额外心音
A、舒张期额外心音
奔马律：Ｓ2之后出现的响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在100次
以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声。
舒张早期奔马律:实为病理性S3,出现在舒张中期,短促而低调
收缩期前奔马律：S1之前出现一附加的声音与S1、Ｓ２组成奔马
律。此音较低钝,为病理性S4
重叠型奔马律：舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时
互相重叠所引起
开瓣音:二尖瓣狭窄;S２后0.０7ｓ,音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性
附加音
心包扣击音:舒张早期附加音,S2后0.１ｓ，心尖区和胸骨下段左缘，见于缩
窄性心包炎。
肿瘤扑落音：性质类似开瓣音,但出现时间较晚，音调较低,且随体位改变,
心尖内侧。
B、收缩期额外心音
收缩早期喷射音：收缩早期紧随第一心音之后,音调高而锐，清脆呈爆裂样
声音
收缩中、晚期喀喇音:非喷射性，性质与前相同，常见于二尖瓣脱垂,
收缩中、晚期喀喇音 + 收缩晚期杂音= 二尖瓣脱垂综合征
C、医源性额外心音：人工瓣膜音,人工起搏音。
⑥ 杂音
最响的部位 传导方向
听诊要点 杂音发生的时间
杂音的性质 强度与形态
杂音与呼吸、运动及体位的关系
A、最响的部位：往往就是杂音发生的部位
心尖区-二尖瓣病变
主动脉瓣区－主动脉瓣病变 肺动脉瓣区-肺动脉瓣病变
胸骨左缘３、4肋间的粗糙收缩期杂音-ＶSD B、传导方向：MR-左腋下，AS-颈部,MS-无传导 C、杂音发生的时间：首先识别Ｓ１与S2，此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义。
收缩期杂音:器质性、功能性; 舒张期杂音:器质性 连续性杂音：器质性 双期杂音
早期、中期、晚期、全期。
MＳ：舒张中晚期 MＲ:全收缩期
D、杂音的性质:主要决定于心脏杂音的音色和音调(声波的频率)。
音调（柔和、粗糙）：功能性杂音往往柔和,器质性杂音往往粗糙。
音色：吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样、喷射样、叹气样、乐音样、鸟
鸣样等。
E、强度与形态
杂音的强度：即杂音的响度及其在心动周期中的变化。Lｅvinｅ 6级分级法用
于收缩期,舒张期不分级，也可分为轻、中、重。
杂音的形态：是指在心动周期中杂音强度的变化规律。用心音图记录类型：
递增型：MS;递减型:AR；递增递减型:菱形 AS;连续型:高峰在S2处,下一个S1前消失 ＰDA；一贯型:MR。
Ｆ、杂音与呼吸、运动及体位的关系
体位:左侧卧位－MS↑,坐位前倾－AR↑，由卧位或下蹲改为站立（回心血量减
少）：MＲ、TＲ、AＲ、ＰS、PR↓,HOCM↑； 呼吸：深吸气（回心血量增加）:TＳ、TR、PＳ、PR↑;
Valｓava 动作：HOCM↑。 运动： 使杂音增强
G、杂音的临床意义：有重要价值，但并非必备条件,分:功能性杂音与器质性杂音。
功能性杂音：生理性杂音、无害性杂音、相对性杂音：有临床意义（与器质性
杂音可合称病理性杂音)。
器质性杂音:收缩期杂音与舒张期杂音。
收缩期杂音的临床意义:
二尖瓣区
功能性:运动、发热、贫血、妊娠、甲亢。特点:柔和、吹风样、短促、２/
６级、局限。
相对性:左室扩大引起相对关闭不全。高心病、冠心病、贫血性心脏病、扩
心病。
器质性:风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂。特点：粗糙、吹风样、高调、
全收缩期、3／６级以上、向腋下传导。
主动脉瓣区
器质性:主动脉瓣狭窄。特点：Ａ2减弱、喷射性、响亮、粗糙，常有震颤、
向颈部传导。
相对性：升主动脉扩张,如高血压、动脉粥样硬化。特点:A2增强、杂音柔
和。
肺动脉瓣区
生理性:尤多见于儿童及青少年。特点:柔和、吹风样、短促、2/6级以下 相对性: 肺血增多或肺动脉高压引起肺动脉扩张产生肺动脉瓣相对性狭
窄。见于：ASD、二尖瓣狭窄。
器质性:肺动脉瓣狭窄。特点:P2减弱、喷射性、响亮、粗糙、常有震颤。 三尖瓣区
相对性:右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全。柔和、吹风样、短促、３/6级
以下,吸气增强，右室扩大时杂音可移向心尖。
器质性：极少见。可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动
胸骨左缘3、4肋间:室间隔缺损(ＶSD)、肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）。
舒张期杂音的临床意义:
二尖瓣区
器质性:二尖瓣狭窄。Ｓ1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音、递增型、
震颤。
相对性：重度主动脉瓣关闭不全(Austin Flint 杂音)。 二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别
杂音特点 拍击性S1 开瓣音 心房颤动 X线心影 器质性 粗糙，呈递增型，为舒张中晚期杂音，常伴震颤 常有 可有 常有 呈二尖瓣型,右室、左房增大 相对性 柔和，递减型,为舒张早期杂音,无震颤 无 无 无 呈主动脉型,左室增大 主动脉瓣区:各种原因的主动脉瓣关闭不全：风湿性主动脉瓣关闭不全、先天性
主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎、Ｍarｆaｎ 综合征。
坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区最清楚；舒张早期、递减型、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导。 肺动脉瓣区
相对性:肺动脉扩张。P２亢进、递减型、吹风样、柔和，称Graｈaｍ Ｓteｅ
ll 杂音,见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压。
器质性:极少
三尖瓣区:胸骨左缘４、５肋间隆隆样，三尖瓣狭窄。
连续性杂音的临床意义
动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间，机器样伴震颤
收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点 鉴别点 年龄 部位 性质 持续时间 强度 震颤 传导 生理性 儿童、青少年多见 肺动脉瓣区、心尖区 柔和、吹风样 短促 一般３/６级以下 无 局限、传导不远 不定 不定 粗糙吹风样、高调 较长、常全收缩期 一般3/6级以上 3/6级以上常伴有 传导远而广 器质性 ⑦ 心包摩擦音:心包脏、壁两层因炎症渗出,表面变得粗糙,而在心脏收缩或舒张时
发生摩擦所发生。
音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致,收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关，见于各种感染性心包炎、或AMＩ、ＳLＥ、尿毒症等。
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