人身保险个人投保单

人身保险个人投保单(一)

兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险，内容如下： 投保单编号：

保险种类投保人 姓名 地址身份证号码 邮编与被保险人关系情 况 年龄 身份证号码 电话 被保险 人情况 地址 姓名 性别 邮编 电话 领取年龄 保险年期保险期限保险份数领取方式 受 益 人领取金额领取日期 自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止基本保险金额 附加保险金额附加险别 意外伤残保额 意外身故保额 保额 疾病伤残保额 费率 疾病身故保额 满期保险金额 生存给付金 附加险别 费率 保额 费率保险费 一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他：保险本金缴费形式付款方式开户银行 帐 号 币 种

特别约定：

法帮网法律咨询 www.fabang.com 中国第一法律门户提供合同范本下载

被保险人健康状况： 1.目前尚在病假中? □有□无 2.因病休或因病减轻劳动量? □有□无 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? □有□无 4.有无严重病史? □有□无 5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? □有□无 投保人是否健康? □是□否 投保声明： 1)本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。 2)本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。 3)保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。 投保人(签章)____年____月____日

(以下由保险公司填写)

法帮网法律咨询 www.fabang.com 中国第一法律门户提供合同范本下载

审核意见： 审核人(签章)________公司章____ 保险单号码：________签单人代码：____ 签单日期：____年____月____日