普通外科进展
Chin J Curr Adv Gen Surg2020 年 10 月 第 23 卷 第 10 期 Oc t.2020 Vol.23 No.10~763Siewert II型食管胃结合部腺癌外科诊疗
研究进展李树春马君俊臧潞上海交通大学医学院附属瑞金医院 普外科(上海200025)上海市微创外科临床医学中心(上海200025)臧潞，医学博士、主任医师、硕士生导师，研究方向：胃肠肿瘤腹腔镜治疗的基础与临床研 究。上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科副主任，上海市微创外科临床医学中心副
主任，中华医学会外科学分会青年委员，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组 委员，中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员会副主任委员，中国抗癌协会腔镜与机器
人外科分会常务委员，中国医师协会外科医师分会肿瘤外科中青年医师委员会副主任委 员，中国医师协会外科医师分会专业信息传播和教育工作委员会副主任委员，中国医师协会微无创分会胃肠外科专业委员会副主任委员，中国抗癌协会胃癌专业委员会微创外科学组委员，中 国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会委员，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委
员会委员。E-mail: ***************【摘要】近年来，食管胃结合部腺癌(AEG)发病率逐年上升，引起广泛关注。国际上通常以Siewert分型
将AEG分为3型，其中Siewert II型AEG是指跨越食管胃结合部(EGJ)且肿瘤中心位于食管胃结合部 线上1 cm至线下2 cm的AEG,因其部位特殊，其分期、淋巴结清扫、手术路径等方面尚存诸多争议。本
文主要对Siewert II型AEG的诊疗现状及研究进展进行阐述。【关键词】食管胃结合部腺癌•手术路径•淋巴结清扫【中图分类号】R735.1 ；R735.2【文献标识码】A doi:10.3969/j.issn.1009-9905.2020.10.002【文章编号】1009-9905(2020)10-0763-06Research progress of diagnosis and surgical treatment for Siewert type II AEGLI Shu-chun, MA Jun-jun, ZANG LuDepartment of General Surgery，Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University，School ofMedicine(Shanghai200025, China)Shanghai Minimally Invasive Surgery Center(Shanghai200025, China)[ABSTRACT】Recently, the incidence of adenocarcinoma of esophagogastric junction(AEG) is rapidly
increasing, raising the wo rldwide attention . AEG usually classified into three types according to
Siewert system, which is based on the location of its epicenter. Siewert type II AEG was located
中国现代普通外科进展2020年10月 第23卷 第10期between 1 cm above to 2 cm below the EGJ. Because of its special location, it is still controversial in tumor staging, lymph node dissection extent and surgical approach. In this manuscript, we mainly
focus on the research progress of diagnosis and surgical treatment for Siewert type II AEG.764【KEY WORDS] Adenocarcinoma of esophagogastric junction・Surgical approach・Lymphadenectomy食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG）是指跨越食管胃结合部 （esophagogastric junction,EGJ）,并且肿瘤中心位于 EGJ线5 cm以以的腺癌。近几十年来，食品保存技 术日益进步，幽门螺旋杆菌感染根治率逐渐增加，
西方国家胃腺癌的发病率呈逐年降低趋势［1］，但是 AEG的发病率和病死率连年上升，引起国际社会广
泛关注［叫有研究表明，胃食管反流病与AEG的发 生关系密切叫尽管我国胃癌的发病率依旧较高，
我们也需警惕因饮食习惯改变导致的疾病谱变化。 一项国内甘肃省胃癌发病率的研究显示，胃贲门部
癌在所有部位胃癌的占比从1993年的29.6%显著 增长至2004年的37.1%［6］。因AEG解剖位置处于
食管和胃的交界部位，以往医疗过程中往往忽视其 特殊性，腹部外科医生通常按照胃贲门癌的处理原
则进行诊疗，而胸外科的医生则按照食管下段癌的
处理原则进行诊疗。越来越多的证据表明，AEG 诊断、区域淋巴结转移规律、手术路径的选择、消化
道重建的方式等均有别于胃贲门部或下段食管，
此要在统一认识的前提下，逐渐开展有关AEG
临床研究,达到规范诊断治疗的目的。近年来，国内
相关学术组织基于我国的诊疗现状和循证医学证 据发布了一些关于AEG的专家共识［7-8］。Siewert□
型AEG位于食管和胃的交界，通常被称为“真正的 AEG”，本文将围绕Siewert H型AEG诊疗过程中的 关键问题予以梳理总结。1 AEG的分型和诊断疾病分型对更好的诊断、治疗以及不同治疗方
式的效果比较等十分必要。目前,AEG分型主要包 含两种方式。Siewert分型［9\"10］是德国学者于1987年
首次提出，根据肿瘤中心的位置将AEG分为3新 类型：I型为肿瘤中心位于EGJ上1~5 cm； □型为
肿瘤中心位于EGJ上1cm至下2 cm；皿型为肿瘤
中心位于EGJ下2~5cm。该分型是目前国际较为
公认的AEG分型方式。另一种分型方式是Nishi型 型［11］，该分型包含肿瘤长径W4 cm，位于EGJ上下2
cm以内的腺癌和鳞癌，根据肿瘤中心位置和EGJ
的关系分为5型，分别是E（主要位于食管侧）、EG
（偏食管侧）、E=G （横跨食管-胃吻GE （偏胃侧）、G （主要位于胃侧）。可见Nishi分型未包含Siewert
分型中的部分I型和全部皿患者，常见于日本国 内应用。明确AEG分型方法后，下一个重要问题就是
术前准确判断AEG的分型及食管侵犯长度。这些 因素直接决定首选的治疗方式、手术入路、淋巴结
清扫范围等一系列关键问题。第11版《日本食道癌
处理规约》［12］和第15版《日本胃癌处理规约》回气
议，临床中可通过以下几点对EGJ进行判定：（1） 镜检查中食管下段的纵向栅栏状血管，若栅栏状血
管难以辨认可采用胃大弯侧纵向皱襞边缘；（2）消
化道反剂造影检查中下段食管最狭窄的区域，如果
存在食管裂孔疝或Barrett食管，可采用胃大弯侧纵
向皱皱边缘;（3）显微镜下病理观察，黏膜层完整，
且无Barrett食管，则鳞柱上皮交界部即EGJ，否则
应为包含适当的食管腺体及管腔、双层肌组织或栅
栏样血管的区域。组织学上的EGJ通常指鳞柱上皮 交界［14］，但该方法需手术切除标本制作切片后才能
确认，与临床需求不符。临床中常以上消化道反剂
造影、胃镜、CT等方法评价食管受累高度。一项研 究比较了 CT和超声内镜诊断Siewert H型AEG的
准确性，通过与最终手术标本病理结果的比较，
声内镜和CT对肿瘤位置判断的准确率分别为66%
和73%，研究中有3%患者因术中情况与术前判断 不符改变了原有的手术方案，因此，作者认为超声
内镜在AEG定位中更具优势［15］。（Siewert □型AEG
腔镜手术治疗中国专家共识（2019年版）》中推荐联 合上消化道反剂造影和胃镜在术前判断食管受累
高度⑺。2 AEG的分期第8版TNM分期中，关于AEG的分期有所更
新:肿瘤中心位于EGJ头侧、尾侧2 cm以内的AEG
按照食管癌的原则进行分期；肿瘤中心位于EGJ尾 侧2 cm以外的AEG按照胃癌的原则进行分期叫
Karstens 等［17］通过对 246 例 Siewert II 型 AEG 的病
例分别使用第8版胃癌和食管癌TNM分期系统进
行预后分析，结果发现，两种分期系统均能将Siew- ert I型AEG患者进行区分，经过log-rank检验，只
有食管癌的分期系统中I期和I期的统计学差异不
李树春,等.Siewert H型食管胃结合部腺癌外科诊疗研究进展明显(P=0.05),分别绘制两种分期系统预测患者5 年生存率的ROC曲线后发现，食管癌分期系统的
AUC要高于胃癌分期系统(0.798 vs 0.758,^0.003),
因此作者认为食管癌TNM分期系统更适用于
Siewert H型AEG。另一项研究共纳入1410例AEG
病例，分别采用TNM食管癌分期系统和胃癌分期 系统对患者行行分期，结果显示胃癌分期系统的
C-index高于食管癌分期系统；对Siewert H型AEG
进行分层分析发现，同样是胃癌分期系统预后预测 能力高于食管癌分期系统［18］o可见第8版TNM
期对于AEG的预后预测目前仍存争议，同样在临
床实践中，AEG究竟选择哪种分期系统尚无定论。 近年来，基因组学的发展加速了对肿瘤的认识，癌
症基因组图谱(the cancer genome atlas，TCGA)于 2014年发布了胃癌的分子分型［19］，未来是否可以根
据肿瘤细胞的遗传印迹和细胞来源对AEG进行分
型同样值得关注［20］。3区域淋巴结转移规律及清扫淋巴转移是恶性肿瘤的常见的转移途径之-，
AEG位于食管和胃的交界区域，因此其淋巴引流 途径同时包括纵隔和腹部两个区域。掌握AEG 淋巴结转移规律对于明确手术切除范围、规范区域 淋巴结清扫、手术的远期疗效等至关重要。第8版 TNM分期系统规定，Siewert I型和皿型淋巴结分
期及清扫可分别参考食管癌和胃癌的相关规定， 是Siewert □型AEG的淋巴结转移规律仍需进一步
研究。3.1纵隔淋巴结的清扫Kurokawa等回顾性分析 了 315例pT2~4期的Siewert II型AEG患者的纵隔
淋巴结转移规律，研究发现上、中、下纵隔总体转移
率分别为4%、7%、11%，同时当食管浸润长度超过
2 cm时，下纵隔淋巴结转移率增加至24.3%，当食
管浸润长度超过3 cm时，上、中纵隔的淋巴结转移
率明显增高至13.9%,19.4% ；同时多因素分析发 现，食管浸润长度是纵隔淋巴结转移唯一的影响因
素叫另一项回顾性研究分析Siewert I型AEG
管浸润长度与纵隔淋巴结转移的关系，通过ROC 曲线分析发现食管浸润长度2.5 cm是区分淋巴结
转移的最佳距离；当食管浸润长度W2.5 cm时，下、
中、上纵隔淋巴结转移率分别为9.3%、1.7%、1.7%；
而食管浸润长度＞2.5 cm时，下、中、上纵隔淋巴结 转移率均显著提高，分别增至28%、18%和12%；
食管浸润长度＞2.5 cm的患者术后5年总生存率明
显低于食管浸润长度W2.5 cm的患者［22］。另一项多
中心前瞻性研究分析了 cT2~4期Siewert I型AEG
的淋巴结转移的规律，研究表明纵隔淋巴结的转移
率总体低于腹部淋巴结，但是当食管浸润长度超过4 cm时，中、上纵隔淋巴结转移率升高；此外亚组分
析发现，随着食管浸润长度的增加，下纵隔淋巴结 转移率也随之增长叫以上研究均提示食管浸润长
765度是影响纵隔淋巴结转移的关键因素列，因此建议 术前应通过消化道钗剂造影或者胃镜等手段对
Siewert I型AEG的食管浸润长度进行预判，针对高
度怀疑纵隔淋巴结转移的病例应积极清扫。同时， 纵隔淋巴结转移以下纵隔淋巴结为主，而下纵隔淋
巴结又以胸下部食管旁淋巴结(No.110组)最为常 见叫因此清扫下纵隔淋巴结必须清扫No.110组淋
巴结。3.2腹部淋巴结的清扫Matsuda等［26］回顾性分析
了 400例Siewert I型AEG淋巴结转移情况，研究
表明腹部淋巴结转移主要集中于No.1、2、3、7组淋
巴结，转移率分别为 40.8%、31.7%、43.2%、27.6%。
另一项研究同样表明，Siewert I型AEG腹部淋巴结
按转移率高低排序如下：贲门右38.2%，胃小弯侧 35.1%，贲门左23.1%，胃左动脉20.9%叭此外， 有多项研究均表明，Siewert I型AEG淋巴结转移以
腹腔淋巴结为主皿］。日本胃癌治疗指南中规定了
直径＜4 cm的AEG的淋巴结清扫规范［13］，目前更多 的研究开始关注直径超过4 cm的AEG淋巴结转 移规律。笔者认为值得关注的是，目前淋巴结的清
扫范围主要是基于淋巴结的转移率的研究，同时需
要关注的是该组淋巴结清扫是否能带来长期生存
的获益。4手术切缘及切除范围手术切缘问题是确保肿瘤安全性的重要指标。 Feith等国回顾性分析了 1602例AEG病例发现， 因素分析结果显示，切缘是影响患者预后的独立危
险因素，切缘阳性和阴性患者术后5年生存率分别
为11.1%和43.2%(P＜0.001)。过去有研究结果显
示，为保证Siewert I型AEG近端切缘阴性，离体食
管切缘距离应至少6~8cm［29-30］。目前有研究提示，
Siewert I型AEG近端切缘距离与肿瘤T分期有关, 为保证阴性切缘,cT1期近端切缘距离应M2 cm。方
项回顾性研究报道，分期McT2的Siewert I型AEG
的近端切缘距离长短不一,长度范围主要集中在3~5 cm［31-33］o还有学者提出，近端切缘阳性与更高N
分期有关,但是与肿瘤复发无关，并不影响患者总
生存期斗5］。尽管目前对于Siewert I型AEG的近端 切缘离离无明保规定， 但是为保证瘤瘤的全全性， 我们依旧需要保持谨慎，分期McT2的Siewert I型AEG,建议根据不同手术路径执行不同的近端切缘 距离标准。若经右胸路径，切缘距离建议^5 cm；若
经TH路径,切缘距离建议M3 cm。标本离体后，甲
醛固定前应立即测量肿瘤距离切缘的长度并加以
记录。此外，对于切缘阳性高危的患者和病理科条
件允许的医院，应积极送术中快速冰冻病理切片检
查。Siewert I型AEG手术切除范围通常为下段食
管，皿型则为全胃切除泅。Siewert II型AEG，幽门
上、下淋巴结转移率均＜2%羊 而且这两组淋巴结的
清扫不能带来生存获益［27］，因此部分Siewert □型
AEG可以行近端胃联合下段食管切除。近端胃切除
时除需要保证近端切缘距离外，远端切缘距离同样
需要关注。一系列回顾性研究表明，肿瘤分期与阴
性切缘所需距离密切相关［29，叫因此建议Siewert □ 型AEG行近端胃切除时远端切缘距离应根据术前
临床分期分类讨论,分期为cT1期时远端切缘距离 应M3 cm,分期McT2期时远端切缘距离应M5 cm。
5手术路径由于AEG位置特殊，手术可能涉及腹腔和胸 腔两个区域，因此合理的手术路径会影响原发灶的
切除、区域淋巴结的清扫、切缘阴性、并发症等多方
面评价肿瘤手术根治性和安全性的指标。常见的
AEG手术路径包括左侧胸腹联合切口(left thora
coabdominal ，LTA)、右胸腹两切 口 (Ivor-Lewis)、颈 右胸腹三切口(McKeown)、食管裂孔路径(transhi
atal approach，TH)等。Siewert I型和皿型通常按照
下段食管癌和胃贲门癌的方式选择手术路径叫本
文主要探讨Siewert II型AEG手术路径的选择。荷兰一项包含220例AEG的临床研究表明，
右胸腹两切口路径(Ivor-Lewis)和TH路径相比， 组术后5年生存率分别为34%和36%(P=0.71),无
明显差异［39］;根据肿瘤位置进行亚组分析发现，：
SiewertI 型 AEG 中 Ivor-Lewis 路径术后 5 年生存
率比 TH 路径高 14% (51% vs 37%，P=0.33)，Ivor- Lewis 路径并发症的发生率更高跑，作者建议I型
AEG选择经胸路径，I型AEG可以选择TH路径。
另一项日本皿期临床试验研究了食管侵犯W3 cm
的AEG手术路径问题，研究者将纳入的167例患 者随机分配到LTA组和TH组中，结果发现，两组
术后5年生存率无明显差异，但LTA组有3例手术 相关死亡，同时并发症发生率更高，因此建议TH
径适用于 Siewert I 型 AEG［41-42］OTosolini等屈回顾性研究了 270例Siewert I型 AEG患者的手术路径，其中91例为右胸腹路径
中国现代普通外科进展2020年10月 第23卷 第10期(right thoracoabdominal approach，RTA)，179 例为 TH路径，研究结果显示两组术后远期生存率没有
差异，且RTA组术后并发症发生率也未高于TH
组，因此作者建议当Siewert I型AEG需要保证近 端切缘性性时，优行择择 RTH 路径。 另一项回顾性 研究对比了 Ivor-Lewis和TH路径在Siewert I型
AEG患者中的效果。研究发现,Ivor-Lewis组和TH
组患者中位总生存时间分别为38.4和33.6个月
(P=0.02)；亚洲分析发现，手术路径仅在局部进展期 (cT3/T4)的AEG中是影响预后的独立危险因素。 此作者建议局部进展期I型AEG应选择Ivor- Lewis路径呱目前Siewert I型AEG的手术路径仍存争议，
不同手术路径关系到患者预后、淋巴结清扫、手术
切缘及并发症等各个方面。根据笔者的经验，可以
根据食管侵犯距离决定Siewert I型AEG的手术路
径，若食管侵犯距离在3 cm以内可以选择TH
径，若侵犯距离超过3 cm则选择Ivor-Lewis路径,
必要时胸外科和胃肠外科可以发挥各自优势，联合 手术。6微创外科在AEG的应用1993年Cuschieri［45］首次报道了经右胸胸腔镜
下食管切除术，次年Kitano等罰报道了第一例腹腔 镜下胃切除术，自此微创技术在胃癌和食管癌领域
不断发展与成熟。目前已有高级别的循证医学证据
支持腹腔镜用于治疗早期甚至进展期胃癌。近年
来,随着AEG发病率的增加，微创手术治疗AEG的
报道也逐渐增多。早在2012年，Kinoshita等［47］就曾报道腹腔镜
经TH路径治疗Siewert I型AEG。一项包含79例
Siewert I型AEG的回顾性研究分析了腹腔镜TH
路径和开腹TH路径的远期生存情况，两组患者5
年生存率分别为98%和74%［48］。生存率出现如此大
差异的原因可能是由于开腹组患者分期较晚，通过
病理分期重新分层后,pStage皿期的患者腹腔镜组
和开腹组患者总生存率差异无统计学意义，因此作
者认为腹腔镜TH路径治疗Siewert I型AEG安全、
可行。另一项研究回顾性分析了机器人手术在AEG 治疗中的短期疗效期，共37例患者实施了机器人
辅助下的Ivor-Lewis手术，术后有& 1%(3/37)的患
者出现了吻合口痿，经保守治疗恢复，因此作者认
为机器人系统可用于胸腔内的食管胃吻合。一项多中心、随机对照临床研究对比了经胸开
放手术和杂交手术(腹腔镜游离胃后，经胸开放食
管切除并吻合)治疗食管中下段癌的短期和长期疗
766李树春,等.Siewert H型食管胃结合部腺癌外科诊疗研究进展效，结果表明杂交手术组术中和术后并发症发生率
低,而两组3年总生存期无明显差异叫7结语Siewert分型是目前较公认的AEG分型方式，
关于AEG外科诊疗的争议主要集中在Siewert II
型°Siewert I型AEG淋巴结转移以下纵隔和腹部淋
巴结为主，但当食管浸润长度超过4 cm时，中、 纵隔淋巴转移亦不容忽视。随着微创技术不断进 步,AEG手术微创化是未来的趋势，目前的观点认
为Ivor -Lewis和TH路径均可用于Siewert I型 AEG手术治疗，应根据患者个体差异进行合理选
择。鉴于SiewertI型AEG的特殊性,在诊治时胸外
科、普外科、肿瘤内科、影像科等相关科室均应参 与，多学科协作、个体化治疗是未来AEG治疗的主
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(本文编辑：毕轶;技术编辑：孔晖)768
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