宜秀区申请幼儿园教师资格人员体格检查表
身份证号码 姓 名 性别 既往 病史 主检医师意见: 出生年月 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他: 签名: 受检者确认签字: 右: 左: 矫正视力 右:矫正度数 左:矫正度数 检查者 检查者 一寸照片 裸眼视力 眼科 彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项) 红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) 眼病 血压 发育情况 内科 呼吸系统 腹部器官 其它 身高 外科 皮肤 脊柱 其它 耳 鼻 喉 口 腔 科 听力 嗅觉 耳鼻咽喉 唇腭 牙齿 其它 丙氨酸氨基转移酶(ALT) / kpa 心脏及血管 神经系统 检查者 医师意见: 签名: 医师意见: 签名: 医师意见: 签名: 医师意见: 签名: 医师意见: 签名: 检查者 肝 脾 肾 厘米 左耳 米 (齿缺失——————+——————) 滴虫 梅毒螺旋体 其他 主检医师签名: 是否口吃 体重 面部 四肢 右耳 米 千克 检查者 检查者 颈部 关节 检查者 胸部透视 医师签名: 化验检查淋球菌 外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌) 肝脏功能 主检医师意见: 签名: 说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。
体检结论 年 月 日(医院盖章)
因篇幅问题不能全部显示,请点此查看更多更全内容