用人单位职业卫生基本情况调查表(样例)

附件1

用人单位职业卫生基本情况调查表（样例）

填报单位： 填报时间：2017 月 日 单位名称（盖 ××××木制家具有限公司 章） 工作场所地址 ××县（市、区）××乡（镇、街道）×号 法定代表人 ××× 联系电话 ×××××× 是否申 报 □是 √否 □国有企业 □集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □有限责单位注册 企 任公司 □股份有限公司 登记 业 ☑私营企业 □港澳台商投资企业 □外商投资企业 □其他 基 本 职业健康检查岗前（105）人 岗中（80）人 离岗（25）人 信 情况 息 职业卫生知识主要负责人： 年 月 日；管理人员： 年 月 日；检测员： 年 月 日； 培训情况 所属行业 家具制造业（C21） 主要产品与经营活动 木制家具加工 在岗职工总人 80 人（含外包、劳务派遣人员） 数 接触粉尘危害情况 作业场所岗位作业人 名称 数 （人） 粉尘 时间加权平均名称 浓度（mg/ m³） 职 业 喷漆车间喷漆男（10） 工 女（7） 危 害 接 触 信 机修车间电焊息 工 接触化学毒物危害情况 化学毒物名称 时间加权平均浓度或最高浓度（mg/m³） 1.0 15.1 12.5 3.1 0.1 0.2 苯 甲苯 二甲苯 二氧化氮 锰及其化合物 臭氧 注：“职业危害接触信息”一栏中，同一岗位接触多种尘毒危害因素时，每行只能填写一种粉尘或毒物。（页面不够请另附页）

填表人： 固定电话： 手机： 填表日期： 年 月 日 职业卫生技术服务机构：××××有限公司 联系人： 联系电话：

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