华西医科大学

四 川 大 学 博 士 学 位 申 请 书

申请人姓名 指导教师 申请学位

学科门类 专 业 研究方向

学位评定委员会办公室制

年 月 日填

（此页由学生自己从研究生管理系统上“基本信息”页导出成Word后打印） 学 号 性 别 民 族 入学年月 毕业年月 一级学科 申请学位专业 前置学历 导师姓名 论文题目 论文主题词（3-5个） 论文字数 姓 名 证件类型 政治面貌 学生类别 学位类别 前置学位授予单位 前置学位 论文类型 获前置学位年月 论文选题来源 出生日期 证件号码 国家或地区 录取类别 年 月 日 是否硕博连读 是否提前攻博 年 月 本人申请报告(包括简历、学位课程完成情况、学位论文的主要研究成果及创新点；临床和口腔专业学位申请者还需总结医德医风和临床工作情况) 申请人签名： 年 月 日

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注：此页由学院打印，培养办盖章。

四川大学研究生学籍成绩表 学号 籍贯 姓名 民族 学生类别 性别 出生日期 入学前学历 所学专业 是否硕博连读 指导教师 是否提前攻博 入学年月 入学前学位 所在院系所 研究方向 课 程 学 习 情 况 课程名称 课程类型 学时 学分 成绩 备注 课程合格总学分: 必修课合格总学分: 备注 填表时间:

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注：此页为提前攻博、硕博连读学生硕士阶段的学籍成绩表（由学院打印、培养办盖章。） 四川大学研究生学籍成绩表 学号 籍贯 姓名 民族 学生类别 性别 出生日期 入学前学历 所学专业 是否硕博连读 指导教师 是否提前攻博 入学年月 入学前学位 所在院系所 研究方向 课 程 学 习 情 况 课程名称 课程类型 学时 学分 成绩 备注 课程合格总学分: 必修课合格总学分: 备注 填表时间:

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（此页从研究生管理系统上的“学术成果”页导出成Word后打印） 学术成果（按申请学位的重要性顺序排列）：在学期间公开发表的学术论文、专著；经正式鉴定的科研成果；SCI/EI/CSSCI收录/检索情况。（限填第一作者、第二作者或共同第一作者） 注：1.论著填写格式示例：王XX、李XX，关于土壤酸度计量，《XX学报》，1996，2（3）：21-29。（EI）

2.成果填写格式示例：“车间噪声监控系统”，主研人员：张X、马X、杨X，四川省科技进步三等奖，1998。

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四川大学博士论文研究创新自评表

学科名称 研究方向 论文题目 论文作者对论文创新成果的评述：

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指导教师推荐意见(包括对申请人论文创新性、思想品德、学位课程学习、科研能力、外语水平的评语等) 签名： 年 月 日 教研室（院、系、所）对申请人申请答辩的审查意见： 负责人签名： 年 月 日 学位评定分委员会对申请人申请答辩的审查意见： 分委会主席签名： 年 月 日

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（此页从研究生管理系统上“论文评阅人及答辩委员”页导出成Word后打印） 姓名 论文评阅人 姓名 主席 论文答辩委员会成员 委 员 秘书 职称 职称 工作单位 工作单位 导师类别 导师类别 答辩记录 答辩时间

年 月 日 时至 时 地点 7

此页装入由校学位办公室审核批准的《关于学位论文答辩委员会组成人员的批复》

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答辩出席委员人数 答辩缺席委员人数 旁听人数 答辩委员会委员提出的主要问题和申请人答辩的内容摘要：

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记录人签名： （不够填写可另加附页） 论文答辩委员表决结果 同意 人 不同意 人 弃权 人 学位论文答辩委员会决议（包括评语和投票结果）： 答辩委员会主席签名： 年 月 日

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