（ ）环罚告字〔 〕 第 号
拟受处罚单位（人） 法定代表人 地（住）址
违法事实、证据：
依据 之规定，本机关拟作出如下处罚决定：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条规定，你单位（或个人）可在接到本告知书之日起三日内到涡阳县环境保护局陈述和申辩。逾期不陈述申辩的，视为放弃申述权。
（行政机关印章） 年 月 日
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