姓名： 编号□□□-□□□□□
随访日期 随访方式 症 状 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 体重（kg) 体质指数 心 率 其 他 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 血压（mmHg） ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 轻/中/重 ／轻/中/重 ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 轻/中/重 ／轻/中/重 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 体 征 ／ ／ 日吸烟量（支） ／ 生 活 运 动 方 式 摄盐情况（咸指 淡） 导 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量 日饮酒量（两） ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ □ 1良好 2一般 3差□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满意意3不良反应4并发症 3不良反应4并发症 □ 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每mg 每mg 每mg 每次 mg 每日 次 次 每日 次 次 每日 次 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1无 2有 □ 1 无 2有 □ 1 无 2有 □ 1 无 2有 □
用 药 情 况 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 其他药物 用法用量 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 1门诊2家庭3电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ 1门诊2家庭3电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ 1门诊2家庭3电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ 随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1无症状 □/□/□/□/□/□/□/□ 2多饮 其他 3多食 症4多尿 5视力模糊 6感染 状 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 血压（mmHg） 体重（kg） 体 体质指数 征 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量 日饮酒量 / / 1 未触及2 触及 □ / 支 / 两 其他 其他 其他 / / 1未触及2 触及 □ / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ / / 1 未触及2 触及 □ / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ / / 1 未触及2 触及 □ / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ mmol/L 生 活 次/周 分钟/次 运 动 方 次/周 分钟/次 式 主食（克/天） / 指 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 导 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 空腹血糖值 辅 助 检 查 mmol/L 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 1规律2间断3不服药□ mmol/L mmol/L 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 1规律2间断3不服药□ 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 1规律2间断3不服药□ 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 1规律2间断3不服药□ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1控制满意2控制不满意 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 mg 每次 mg 每次 mg 其他检查* 服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称1 用 药 情 况 转 诊 用法用量 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 胰岛素 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □
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