收件日期 编号
建设单位名称 建设单位地址 单位负责人 建设单位 （公章） 建设工程名称 工程地点 设计单位 施工单位 单项工程名称 联系人 建筑面积(㎡) 结构类型 外 墙 墙办审核数 监理单位 质监单位 内 墙 电话 设计审图日期 邮编 围 墙 单项工程墙体 材料使用情况 粘土砖使用数量 （折万块标砖） 1块多孔砖=1.7块标砖 1块三孔砖=4.7块标砖 品 种 实心粘土砖 多孔砖 三孔砖 数 量（标块） 单 价（元） 0.10 0.025 0.025 合 价（元） 专项资金 缴纳金额 （元）） 核 经核定，你单位可向质监部门申请 办理备案手续。 定 意 见 （墙办核定专用章） 说明：本表一式三份，一份墙办留存，一份交有关部门作依据，一分建设单位留存。
年 月 日
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