《医院传染病管理质量与持续改进考评标准》

《医院传染病管理质量与持续改进考评标准》

一、传染病的管理与法规、制度的执行情

3查有关资料，检查法规、规章制度等的执行

考核要点一项达不判定结果

分情况和传染病控制的预案及应急处理措施。到要求扣1分

况

二、疫情报告工作

三、传染病防治知识和技能的培训

四、传染病科或感染性疾病科的建设

1、严格执行法律、法规、规章和技术操作规范、常规

2、建立健全的规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

5查阅疫情报告制度及有关的资料

分

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1、有专门部门或专人负责按规定报告疫情工作。具备网络直报条件的医院按规定进行网络直报。

2法定传染病报告率100%。

2查阅人员培训和考核的有关资料，随机抽临分床医生、护士、医技人员3-5人考核传染病防

治知识。

定期对工作人员进行不少于20学时传染病防治知识和技能的培训。

3按《传染病防治的法》《医院感染管理规范》分《医疗废物管理条例》要求检查

考核一项达不到要求扣2分

法定传染病报告率不达标全扣分

考核要点一项达不到要求扣1分，无培训扣2分，培训学时不达要求扣1分、考核1人不及格扣1分，3人以上全扣分

考核要点一项达不

到要求扣1分

1、传染病科或感染性疾病科的建设符合有关文件规定要求。

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2、科室布局合理，设施、配置规范。如肠道门诊，发热门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程符合医院感染管理的要求。

第二篇：输血质量管理与持续改进考核标准输血质量管理与持续改进考核标准

一、检查标准。落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

1.考核方法。查看输血科（血库）的职责、实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。

2.改进措施：

⑴查我院输血管理委员会是否负责临床输血的技术指导和监督管理工作，有无工作记录；检查临床输血是否是成分输血，血液制品使用是否合理；有无协调处理临床输血工作的重大问题的记录。

⑵定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科（血库）工作人员的业务学习，不断提高业务能力。⑶制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。

⑷制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。

⑸每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。

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⑹每季度召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

二、设立输血科（血库），具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。

1.考核方法。实地查看输血科（血库）设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。

2.改进措施：

⑴加强输血科（血库）能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。

⑵与指定供血单位签订供血协议，输血科（血库）贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。

⑶严把质量关，输血科（血库）血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科（血库）和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。

三、建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。

1.考核方法。质管办定期抽查输血病例，输血科（血库）室备案。

2.改进措施：

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⑴不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。

⑵加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。

⑶加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。⑷输血科（血库）每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。

四、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。改进措施：

⑴制定并实施控制输血感染的方案。⑵严格执行报废血液处理规定。

⑶贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。

⑷输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。

⑸输血完毕后血袋按规定回收输血科（血库），保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。

五、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

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考核方法：查看各种制度文件及执行记录。改进措施：

⑴输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。⑵严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科（血库），双方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐全。

⑶输血科（血库）工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。⑷病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。

⑸急诊用血但患者无法签字，家属不在现场无法签字或家属拒绝签字时，应报医务部/总值班备案，因急救用血经医务部审批后方可使用，但应备案并记入病历，用血量超过1600毫升需报请医院医务部、主管院长批准。

⑹加强全院工作人员医院感染知识的教育，疾病的登记、报告和调查处理。

做好输血反应及输血感染

第三篇：一级医院检验质量管理与持续改进临床检验管理与持续改进标准评价要

点9.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。【c】

1.开展检验项目满足临床需要。

2.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托上级医院提供服务，

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但应签署医院之间的委托服务协议。

9.1.1.1临床检验项目满足临床需【b】

符合“c”，并要。根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。【a】

符合“b”，并至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。【c】

1.能提供24小时急诊检验服务。

2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。

9.1.1.23.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。能提供24小时急诊检验服【b】

符合“c”，并务。

1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。

2.急诊检验项目在规定时间内报告。【a】

符合“b”，并临床各科对开展急诊检验服务满意度高。【c】

1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。

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2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。有试剂与校准品管理的相关制度。【b】

符合“c”，并9.1.1.31.医院统一采购，途径合法。检验项目、设备、试剂管2.有使用登记制度。理符合现行法律法规及卫3.仪器、试剂三证均在有效期内。生行政部门标准的要求。【a】

符合“b”，并1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。

2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。

3.没有因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。标准评价要点

临床检验管理与持续改进

按规定妥善处理医疗废物。

9.1.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录，【c】

1.检验科主任为实验室安全责任人。

2.建立并落实生物安全管理制度，严格规定各个场所、各工作流程及各类人员的安全准则，认真记录各项安全活动。

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9.1.2.13.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。有实验室安全管理制度和流程。【b】

符合“c”，并保存完整的各项安全相关活动记录。【a】

符合“b”，并严格执行安全规程，定期进行安全检查，保障实验室安全，各项记录完整。【c】

1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。

2.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。

9.1.2.23.对相关人员进行培训。相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。实验室制订各种传染病职【b】

符合“c”，并业暴露后的应急措施，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。详细记录处理过程，配置充分的安全防护设施。【a】

符合“b”，并1.实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。

2.有职业暴露处置登记及随访记录。【c】

1.建立易燃、易爆和化学危险物品的储存使用等管理制度，指定专门的储存地点，设置专门的储藏室、储藏柜，指定专人发放，保留明确记录。

2.指定专门人员负责实验室的消防安全，安全通道通畅。设立警示标识。

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9.1.2.3【b】

符合“c”，并有消防安全保障。

1.定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。

2.保持安全通道畅通，定期检查co2灭火器的有效期，对消防安全检查发现的问题，及时整改。【a】

符合“b”，并有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。【c】

1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。

2.定期监控各种消毒用品的有效期。

3.有标本溢洒处理流程。

9.1.2.44.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种【b】

符合“c”，并消毒记录。定期监控各种1.保留各种消毒记录，记录完整。消毒用品的有效性。

2.定期对消毒用品的有效性进行监测，有记录数据。

3.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。【a】

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符合“b”，并根据监测结果分析，持续改进消毒管理。【c】

明确实验室废弃物的处理程序和责任人，依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。

9.1.2.5【b】

符合“c”，并实验室废弃物、废水的处1.定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。置符合要求。

2.职能部门有监管记录，有改进措施。【a】

符合“b”，并实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。标准评价要点9.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

临床检验管理与持续改进

【c】

1.建立较完善的文件管理体系，包括规章制度、质量手册、程序性文件、标准化操9.1.4.1、记录档案等。作规程（sop）严格遵守相关技术规范和2.建立并落实检验报告发放制度、审核制度，所有检验报告单格式应规范、统一。标准。检验报告规范、完3.建立并落实“危急值”报告制度。整，建立检验报告发放制度及审核制度，保证检验【b】

符合“c”，并结果及时、准确，保护患开展室内质控保障检验质量。者隐私权。【a】

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符合“b”，并室内质控结果达到质量控制目标。【c】

1.严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。

2.指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。

9.1.4.2【b】

符合“c”，并严格执行检验报告双签字1.审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。制度。

2.对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。

3.制定复检制度并保留相关的复检记录。【a】

符合“b”，并有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。【c】

1.制定明确的检验报告时限（tat）。

2.定期评估检验结果的报告时间。

9.1.4.3【b】

符合“c”，并检验结果的报告时间能够1.临检常规项目≤30分钟出报告。满足临床诊疗的需求。

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2.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。

3.时限符合率≥90%。【a】

符合“b”，并对存在的问题持续改进有成效。【c】

1.检验报告单格式规范、统一，有双签字。

2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。

3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。

4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。

9.1.4.4检验报告格式规范、统一。【b】

符合“c”，并1.科室有专门人员定期自查、反馈、整改。

2.有职能部门监督检查、反馈，落实整改措施。【a】

符合“b”，并检验报告合格率≥95%。【c】

实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。

9.1.4.5【b】

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符合“c”，并实验室与临床建立有效的定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。沟通方式。【a】

符合“b”，并有检验与临床科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。标准评价要点9.1.5有质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面

临床检验管理与持续改进

质量管理与改进制度，开展室内质控。【c】

1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，有明确的职责。

2.有质量与安全管理工作计划并组织实施。

9.1.5.13.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。由科主任与具备资质的质4.有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。量控制人员组成质量与安5.相关人员知晓本岗位的履职要求。对临床相关人员进行定期培训。全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制【b】

符合“c”，并指标，开展质量管理工作。质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。【a】

符合“b”，并有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。【c】

1.制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。

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2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。

3.标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度监控记录。

9.1.5.2有完整的标本采集运输指【b】

符合“c”，并南.交接规范，检验回报时1.实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。间控制等相关制度。

2.根据监管况，针对存在问题落实整改措施。【a】

符合“b”，并1.标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。

2.标本交接记录完整，标本保存符合规范。【c】

1.室内质控覆盖实验室临检、生化。

2.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。

3.制定实验室室内质控规则。

4.室内质控报告有负责人签字。

5.室内质控重点项目。（1）临床化学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。

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9.1.5.3（3）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性常规开展室内质控。质控。【b】

符合“c”，并1.定期评估室内质控各项参数及失控率。

2.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。【a】

符合“b”，并1.室内质控文件齐全，记录完整。

2.根据失控原因分析，持续改进检验质量。【c】

制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。

9.1.5.4【b】

符合“c”，并保证检测系统的完整性和有专人负责仪器设备保养、维护与管理。有定期校准、维修维护记录。有效性。【a】

符合“b”，并对需要校准的检验仪器、检验项目和对检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。

9.1.5.5【c】

所有ＰＯＣＴ项目均应开有规定对所有ＰＯＣＴ项目开展室内质控。

临床检验管理与持续改进

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展室内质控。【b】

符合“c”，并1.定期对ＰＯＣＴ结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各ＰＯＣＴ点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。

2.对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。【a】

符合“b”，并ＰＯＣＴ项目比对≥95%。

9.1.5.6【c】

由具备法定资质的经本院1.有检验卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。注册的检验卫生专业技术2.检验卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院，按照本人执业范围开展诊人员为患者提供检验诊疗疗活动。并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、教育和培训等资料服务，不超范围执业。复印件）。【b】

符合“c”，并职能部门对检验卫生技术人员执业监管有记录。【a】

符合“b”，并无检验卫生技术人员违规执业、超范围执业及非检验卫生技术人员从事检验诊疗活动。

第四篇：10质量管理与持续改进评价标准附件xx年临床各科室医疗质量管理与持续改

进评价标准

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1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。

2、科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次。

3、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

4、制定并实施全员质量培训计划。

5、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作。

6、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施。

7、员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位。

8、以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理用血，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益。

9、制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施。

10、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等12部卫生法律法规内容要求，落实《岳阳市中医院医疗事故防范与处理预案》，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，

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建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并及时登记、认真讨论、要有医疗法律、法规、规章学习、培训记录。

11、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性。

第五篇：传染病持续改进管理方案传染病持续改进管理方案

在医院班子的领导下，传染病管理部门积极主动，围绕科室工作性质，围绕我院中心工作，遵循pdca（计划、执行、检查、改进）循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量与安全的持续改进。

一、严格工作要求，加强传染病防治工作管理。坚持重点传染病防治知识培训工作。督促好新生儿预防接种工作。督促肠道门诊、发热门诊，使其规范化。严格疫情报告制度，每日进行传染病监测，严格传染病报告卡的填写、传染病的登记，杜绝迟报、漏报、瞒报现象，做好肺结核转诊工作。

二、根据传染病流行动态，及时对医护人员进行传染病防治知识培训，坚持新入院人员的传染病基础知识及相关法律、法规的培训工作，加强突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理工作，各规章制度完善。

三、在门诊设立预检分诊处，对就诊病人实行预检、分诊制度，并询问病人流行病学史，发现手足口病、发热和腹泻病人安排到手足口、发热及腹泻门诊就诊，为传染病的及时发现、诊治和管理打下良好的基础。

四、肠道门诊、手足口病门诊、发热门诊工作规范，各项规章制度健全到位，成立霍

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乱病救治小组，并做好各项应急准备工作。

五、积极配合疾控中心做好传染病各项防控工作。存在问题及不足

六、坚决杜绝部分医生思想不重视。门诊日志登记不规范，住院科室传染病上报不及时，有迟报现象，传染病报告卡填写内容不详细。防保科工作人员督促不到位。

内容仅供参考