护理病历质控在病历管理中的重要性探讨

中国药物与临床２０１５年１Ｏ月第１５卷第ｌＯ期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ，Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１５，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．１０　・１５０９・　・医院管理・　护理病历质控在病历管理中的重要性探讨　郝继萍　在住院患者的相关医疗记录文件中，护理病历具有举足　及时通知护理人员整改…。③三级和四级质控：三级质控由护　士长负责，主要针对重症患者，主要监督护理病历记录的护　理程序、各项护理常规及应急处理事项等。四级质控主要是　轻重的地位．其记录了患者医疗相关医疗活动的详细内容，　对于评价治疗效果，制定新的治疗方案具有重要意义。同时，　护理病历也是评价护理工作质量的重要内容，要求护理人员　指，将上述３级质控中发现的问题（缺陷或共性问题）进行总　结，制定相应的管理措施，同时结合《医疗事故处理条例》内　容，对病历管理进行完善［　。　１．２．２调查方法：２０１３年和２０１４年随机抽取的病例．对其体　温单、医嘱单、人院护理评估单、病情护理记录单等进行严格　检查。同指定专职质控人员，负责观察病历基本书写情况。记　录病历中的记录不全、记录错误、涂改、漏签名等书写缺陷。　此外，统计２０１３年１月至１２月和２０１４年１月至１２月因病　必须客观的记录患者情况、医疗操作等内容，这样才能真正　对患者负责，同时也间接保护了医护人员的合法权益。为此，　本院于２０１４年１月开始在病历管理中实施护理病历质控。　并随机抽取实施前、后各段研究时间内的７０份病历，对比分　析了护理病历质控的效果和价值。现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料　我院于２０１４年１月开始在病历管理中实施护理病历质　控，选取实施后（２０１４年１月至１２月）和实施前（２０１３年１　历引发的医患纠纷，比较２０１３年和２０１４年的护理病历合格　率和医患纠纷发生率，并作统计学分析。　１．３评价标准　月至１２月）两段时间作为研究时间，并随机抽取此各段研究　时间内病历各７０份作为研究资料。２０１４年：病历时间分布　为，１～６月４６例，７～ｌ２月２４例；病历科室分布：内科５７例，　以卫生部颁布的《病历书写规范》和《护理病历评分细　则》作为护理病历质量评价标准，每份病例的评价内容为：项　目记录不全（１个及以上）、记录错误（１处及以上）、涂改及书　外科１３例。２０１３年：病历时间分布为，１￣６月４４例，７～ｌ２月　２６例；病历科室分布：内科５６例，外科１４例。２０１３年和２０１４　写不清（１处及以上）、漏签名（１处及以上），共４项；以上４　项中，出现≥ｌ项缺陷视为不合格病历［３１。　１－４统计学处理　本次研究采用ＳＰＳＳ２０．０统计学软件分析所有数据，以　年病例在时间分布和科室分布等一般资料方面差异无统计　学意义（　０．０５），认为有可比性。　１．２方法　１．２．１质量控制方法：①一级质控：对护理人员进行质量控　制培训．护理人员必须客观真实的记录相关医疗活动的细　节，保证护理病历的完整性。强化体温测试、医嘱签名、病情　评估等具体项目的管理要求，提高护理人员质控意识。②二　级质控：在科室内部选派责任组长，对护理病历进行连续性　的评估，同时监控护理措施的各个环节质控，指导护理人员　进行正确的护理评估。责任组长发现护理措施记录有误时，　表示计量资料，并采用ｔ检验；采用　检验计数资料，Ｐ＜　０．０５认为差异有统计学意义。　２结　果　２．１　２年病历合格率比较：２０１３年在体温单、医嘱单、入院护　理评估单、病情护理记录单方面，缺陷率均显著高于２０１４　年，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。在病历合格率方面．２０１４年　显著高于２０１３年，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表１。　表１　２０１３年和２０１４年病历缺陷及合格率统计情况　２．２　２年医患纠纷隋况统计：２０１３年本院因护理病历书写导　致的医患纠纷共３起，发生率为４％（３／７０），２０１４无因护理病　ＤＯＩ：１０．１　１６５５／ｚｇｙｗｙｌｅ２０１５．１０．０５６　历书写导致的医患纠纷，发生率为０，２０１４年医患纠纷发生　率显著低２０１３年，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。　３讨　论　作者单位：０３０００６太原。山西煤炭中心医院病案统计室　新《医疗事故处理条例》实施以来，医疗单位进一步强化　・　１５１Ｏ　・　中国药物与临床２０１５年１Ｏ月第１５卷第１０期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ，Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１５，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．１０　自身的责任。尤其是举证责任倒置的新规，使得医疗记录文　件的作用更加重要［　。本院自２０１４年１月实施护理病历质控　以来，取得了良好的实践效果，与２０１３年同期相比，护理病　历书写合格率显著提升，同时也切实减少了护理病历引发的　进而全面提升护理病历书写质量．有利于维护良好的医患关　系．同时提高护理人员质控意识。　参考文献　［１］陈华娟，陆瑞光．病历互查质控法在产房护理病历质量管理中　的应用［Ｊ］．解放军护理杂志，２０１３，６（９）：６７．６８．　［２］李娟．护理病历质控在风险管理中的作用和效果评价［Ｊ］．中国　医药指南，２０１３，５（１６）：７９１－７９２．　医患纠纷。由此可知。在病历管理中实施护理病历质控对于　提升护理病历质量，减少医患纠纷具有较好的作用。　护理病历作为重要的医疗记录文件，也在病理管理中进　一步强化其管理质量，逐步开始实施护理病历质量控制模　［３］易玲．四级质控法在病区护理病历质量管理中的应用［Ｊ］．长江　大学学报（自科科学版）医学卷，２００９，７（４）：３５６．３５７．　式。从而真正维护医患双方的合法利益。本院对护理病历质　控模式进行了摸索．研究发现采用“４级”质控的模式较为理　想．一线护理人员作为一级实践者应加强管理．二级和三级　［４］鞠秀彩，高鸿英，叶永梅，等．护理病历科内环节质控在妇产科　护理管理中的作用［Ｊ］．医疗装备，２０１１，９（２）：８８—８９．　［５］刘敏．四级质控法在护理病历质量管理中应用研究［Ｊ］＿中国农　村卫生事业管理，２０１４，６（４）：４６３＿４６４．　管理者及监督者应担负起监督、评估和指导的责任，而四级　质控中则需要重点解决共性问题，制定防范措施［　。　综上所述，护理病历质控可显著提升护理病历合格率，　（收稿日期：２０１５．０７．２８）　静脉用药调配中心全面质量管理探讨　米清仙　静脉用药调配中心（ＰＩＶＡＳ）是指依据药物特性设计的操　作环境下经药师进行用药适宜性审核，由受过培训的药学及　用药知识，护理人员传达无菌操作规范及配置注意事项，加　强工作人员的责任意识，实现了护理人员与药剂人员优势互　护理专业技术人员严格按照操作程序进行肠外营养液、细胞　毒性药物和抗生素等静脉用药的配置，为临床提供优质的成　品输液和药学服务的功能部门。静脉用药调配中心工作顺应　补、相互学习，通过开展技能大赛、知识竞赛等活动，提高员　工理论与技能水平。　１．４加强员工职业素质教育：静脉调配服务关乎患者的生命　医院药学发展之路，是医院药学工作的一项新内容，是医院　健康。有高风险高压力的特点，所以经常有针对性地对科室　现代化、科学化、信息化管理的具体体现，药师参与临床治　疗。使静脉输液安全得到了有效的控制，提升了全院整体的　人员进行职业素质教育，采用海恩法则指导：①事故的发生　是量的积累结果；②再好的技术、再完美的规章在实际操作　层面上也无法取代自身的素质和责任心，责任胜于能力。树　的医疗质量和医疗水平。我院ＰＩＶＡＳ按照《静脉用药集中调　配质量管理规范》，从人员、流程、制度、设备及卫生、安全等　方面将质量管理应用于工作的每个环节，自２０１　１年开展静　配中心工作以来。未出现一例输液反应，取得很好的效果。　１人员管理　立配置人员只有起点没有终点、只有更好没有最好的质量进　取意识［　。　２流程管理　实现医嘱信息电子化，使医嘱传输通畅、项目完整，用药　时间、数量、批次明确，撤销医嘱、药品价格累计、费用明细查　询、退费等操作均能准确完成。信息系统的完善，极大地提高　了工作效率。　１．１重视岗前培训：所有人员在上岗前进行岗前培训，掌握　各项操作规程、仪器设备的使用及无菌观念的知识学习，通　过考核后方能上岗。　１．２明确细化各岗位职责，责任到人：制定配液中心绩效考　核标准，细化岗位职责，使各岗位人员明确责任各司其责，如　主班药师要负责审核医嘱、临时医嘱的分批、按照医嘱准确　摆药、抗生素要核对批号、登记交接班记录、登记不合格医　嘱、登记差错、登记合理用药改进、重点药品实行日盘点并交　接等等。　１．３加强继续教育学习：组织院感、静脉营养知识专题培训，　积极参加院内外的继续教育培训，科内由药学人员讲授合理　ＤＯＩ：１０．１１６５５／ｚｇｙｗｙｌｅ２０１５．１０．０５７　ＨＶＡＳ工作流程呈流水线模式，各环节相互关联，任一　环节出差错。都会影响到终末质量，所以加强ＰＩＶＡＳ的流程　管理至关重要。具体流程为：医生下医嘱一护士转录一审方　药师接收一审核医嘱一打印标签一分批次一药师排药一复　核一人仓一药护人员冲配一核对成品一扫描一分科一装　包一发送，确保每一环节的质量。　在运行中不断优化流程，根据儿科特点和需要，将儿科　第一批次配置的医嘱再次分层，随时通知随时配置，有的推　迟、有的病情变化更换药品、有的患儿要求出院则直接在配　液中心进行退药（摆药后按照住院号将药框归位，方便退药　作者单位：０３００１２太原市妇幼保健院药剂科