私人股权基金与风险投资

入学申请表

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请回答所有问题。该申请表必须由申请者填写完整并签名确认后，方能交由招生委员会审核。

请用正楷填写此表。 基本资料

中文名：

英文名（如有）： 国籍：

职位或职衔：

公司名称： 公司英文名称： 公司/组织地址：

中文名（拼音）： 性别： 出生日期：

部门（适用者填写）：

󰂅 男 󰂅 女

月/日/年

国家/地区

公司/组织电话： 公司/组织网址：

母公司：

家庭住址：

省/市 街/路

传真： 电子邮箱：

邮政编码 国家/地区

家庭电话： 首选邮寄地址： 省/市 街/路

手机号码：

邮政编码 󰂅 公司地址 󰂅 家庭地址 语言

课程将以中英文讲授，并配有同声翻译。请分别选择课堂讨论和阅读材料的语言，以便收到合适您的课程材料。 课堂讨论：󰂅 英文 󰂅 中文 阅读教材：󰂅 英文 󰂅 中文

请将申请表发回至：

清华大学经管学院 哈佛商学院 孙婉 女士 耿艳青 女士 高级管理培训中心 哈佛中心（上海） 项目主管 高级管理培训课程客户服务经理 电话：+86-10-6277 2946 电话：+86-21-5012 1606 传真：+86-10-6279 2986 传真：+86-21-5012 1598 电子邮件：sunw6@sem.tsinghua.edu.cn 电子邮件：harvardchina@hbs.edu 网站：http://edp.sem.tsinghua.edu.cn 网站：http://cn.exed.hbs.edu

August 2011

本申请表为保密文件，仅供招生委员会使用。

公司背景

产品/服务：

年销售额（单位：人民币）

您的母公司

您的公司/部门

󰂅󰂅󰂅, 󰂅󰂅󰂅, 󰂅󰂅󰂅, 󰂅󰂅󰂅

󰂅󰂅󰂅, 󰂅󰂅󰂅, 󰂅󰂅󰂅, 󰂅󰂅󰂅

员工人数：______________________________________________________________________________________________________________ 您的直接下属人数：____________________________________________________________________________________________________ 在您之上的汇报层级数（从申请者本人算起，直至母公司的首席执行官）：___________________________________________ 您的直接上司的职衔：_________________________________________________________________________________________________ 请描述您公司的组织层级或附上组织结构图：_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

以下哪项职能最好地描述了您的职位？（限选一项）

□ 风险投资基金行业投资管理人 □ 收购基金行业投资管理人 □ 公司型基金投资管理人 □ 政府型基金投资管理人

□ 基金中的基金管理人和其他投资代理人 □ 私人股权基金投资人(有限责任合伙人) □ 私人股权基金的咨询顾问 □ 私人股权基金的法律顾问 □ 私人股权基金的财务顾问

□ 向私人股权基金提供咨询的投资银行家 □ 由私人股权基金投资的公司企业家/经理 □ 正在考虑募集私人股权基金的公司企业家/经理 □ 其它 具体说明：

年薪（包括奖金，单位：人民币）________________________________________________________________________________________

August 2011

工作经验

请按倒时顺序列举出您曾担任过的职位（从现任职务开始）。如果所有的职位均在同一家公司，请按次序列出主要晋升。

公司名称 职位或职衔 自（月/年） 至（月/年）

请估算您总的工作经验年数：________________________________________________________________________________ 请简要介绍您所在的组织和/或业务部门。

请描述您目前的工作职责，包括您在组织或公司机构中所处的级别。

请说明您参加本课程的目的和目标。您认为其他学员可以从您身上学到什么（如观念、技能、专业知识）？

您所在的组织和/或业务部门目前正面临哪些最为严峻的挑战？

教育背景

学位（仅选您所获得的最高学位） 󰂅 大专

󰂅 文学/理学学士 󰂅 文学/理学硕士 󰂅 工商管理硕士 󰂅 法学博士

：_______________________ 󰂅 其它（具体说明）

年份：

󰂅 哲学博士 󰂅 医学博士

学校：

August 2011

您从哪里得知本课程?

□清华经管学院网站 □清华经管学院网络广告

□清华经管学院电子邮件通知□哈佛网络广告 □哈佛网站 □哈佛电子邮件通知

□上海证券报 □互联网搜索

□其他（请注明）：__________________________

撤消政策

课程费用必须于付款通知开具之日起30天内支付。如欲撤消报名或延期入学，需提出书面申请。凡是本项目组在开课前30天之外收到书面申请的申请人，可获得全额退费。由于课程以及课程准备工作的需要，凡是本项目组在开课前14-30天才收到书面申请的申请人，需交纳课程费用的二分之一；凡是本项目组在开课前14天之内才收到书面申请的申请人，需交纳全额课程费用。允许将费用转移至将在12个月内讲授的其他课程。转课申请必须在本项目开课前提交。

凡被录取者，须于开课前付清课程费用。

申请者签名： 日期：

本人特此证明，所提供的与本申请表相关的一切信息和资料均真实准确。

资助公司

请让您公司的一位最高管理人员填写以下内容：

公司名称：

特此推荐该高层经理参加此次亚洲私人股权基金与风险投资课程。公司承诺：一旦该高层经理被录取，则其在课程 进行期间将完全免于承担工作义务，并且本公司将为其承担此次课程的费用。

推荐人签名： 日期：

姓名：

姓 名 称谓（先生，女士） 职位或职衔： 地址： 国家/地区 省/市 街/路 电话： 传真： 电子邮箱：

邮政编码

帐单信息

为了保障您的利益，付款通知将被邮寄到您的公司，请完整填写以下信息。

姓名：

姓 名 称谓（先生，女士） 职位或职衔： 公司/组织名称： 公司/组织地址：

国家/地区 省/市 街/路 邮政编码

电话：

传真：

电子邮箱：

根据哈佛大学相关政策，哈佛商学院不得在其课程和各项活动的录取、录用、待遇享受、以及设施设备使用中，因种族、肤色、性别、性向、性别认同、宗教、年龄、国籍或民族、政治信仰、退伍军人身份、或残障而对任何人予以歧视。 August 2011