根据政府采购合同（编号： ）的约定，我单位对（项目名称） 项目中标（或成交）供应商（公司名称） 提供的货物（工程、服务）进行了履约验收，验收情况如下：
序号
项目名称
数量
型号、规格、配置标
准
金额
合计
合计金额(大写)：
(按招标采购文件、投标响应文件及验收方案)
履约验收具体内容
质量检测机构意见
(必须由验收小组填写。请注明合格或不合格，如经专家或质履约量检测机构验收，请附检测报告。)验收 结论性意 见
验收小组成员签字采购人代表签字监督人员签字代理机构签字(盖章)
采购人(公章)年 月 日
说明：本表一式四份，采购人、政府采购代理机构、供应商、政府采购监管部门各一份。
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