孙有为
（天业热电有限责任公司，新疆 石河子 832000）
1 事故经过
2007-09-19，因3号发电机组电动隔离门与主汽门之间的旁路有一泄漏点，3号发电机计划在14:00停机检修，运行部门和检修部门做停机前的准备工作。
事故前3号发电机组带负荷28 MW，主汽流量141 t/h，主汽压力3.55 MPa，正常运行。此时运行部门副主任超越本应由值长履行生产运行第一指挥者的职责权限范围，直接给部门汽机专工下令做停机准备，将高加退出，抽汽倒至4号发电机组。运行值班人员在操作调压器过程中，3号机突然甩负荷至-1.1 MW，主汽流量降至零，发电机变电动机运行，电气“逆功率”保护装置动作，电调整加负荷和手动摇同步器加负荷不成功，14:22，3号发电机组被迫打闸停机。同样类型事故在2008-01-26又发生了一起。
2 事故性质和原因
这是2起典型的由于违章指挥、越权指挥、沟通不力、人员对设备和系统不熟悉、违反“两票三制”，又操作失误而引起的责任事故。
(1) 运行部门安全责任意识不强，致使部门人员管理和技术管理混乱，生产指挥系统存在严重漏洞，职责不清，分工不明。在未与调度和值长进行有效沟通的情况下，部门副主任没有按有关工作程序在停机前指导并制定周密详细的停机安全技术措施，却擅自下达退出调压器操作指令给部门专工。专工又擅自将退出调压器操作指令直接传递给运行值班人员。严重的违章指挥和越权指挥，是导致3号发电机组甩负荷事故发生的主要原因。
(2) 运行值班班长没有拒绝执行专工下达的操作指令，也没有向值长请示汇报(这时作为生产运
56行现场第一指挥者的值长，对各专业的操作事项完全不清楚，已失去作为一名指挥者的作用)，就直接要求汽机司机在负荷(28 MW)没有调整的情况下退出3号发电机组调压器，严重违反了电力安全运行操作规程(规程规定各类作业人员有权拒绝违章指挥和强令冒险作业；调压器设备性能和作用原理规定须减一定负荷之后再进行退出调压器工作)。
(3) 超负荷情况下(发电机组额定负荷为25 MW，但当日实际负荷为28 MW)，汽机司机没有拒绝执行班长操作指令，在调压器手轮未打至下限的情况下，将调压器切除阀打至切除位置，切除调压器运行，并在关闭调压器切除阀过程中速度过快，导致脉冲油压急剧上升，关闭调速汽门，致使3号发电机组甩去所有负荷，发电机变电动机运行。
(4) 值长、班长、司机、副司机相互之间缺乏有效沟通和密切配合(随意性比较大)。副司机监盘不认真，没有密切注意监视机组各项运行参数的变化，没有认真分析各项运行参数，没有及时与控制室外的操作人员进行沟通，也未向有关领导请示汇报，机组运行参数调整不及时。
(5) 停机准备工作不充分，停机安全技术措施不完善，没有认真执行“两票三制”管理制度。退出调压器操作票填写内容不够完善(没有值长、操作人、监护人、负责人的签字)，未经值长、专工审核，相当于在无票的情况下擅自进行退出调压器操作。
3 防范措施
(1) 运行部门应加强对各级人员的职责管理，加大安全培训管理力度，严格执行各项规章制度，严格执行运行操作规程，提高技术素质，严禁违章指挥和越权指挥。
(2) 严格执行“两票三制”管理制度，认真履
第13卷（2011年第2期）电力安全技术生产一线如何防范二次误操作
蒋韩岷，屈 雷
（徐州供电公司，江苏 徐州 221009）
1 二次误操作事故原因分析
二次误操作事故虽然较一次误操作事故为少，但隐蔽性极强、破坏性较大，甚至能引发大面积停电事故。特别是在近年来变电站改造任务十分繁重，新的保护不断涌现的情况下，切实做好二次防误操作显得尤为迫切。
二次误操作事故原因不外乎有以下几点：(1) 人员违章。主要反映在操作人员安全责任意识不强，不严格执行相关倒闸操作规章制度，随意跳项、漏项操作，失去监护造成错投、漏投、错退、漏退压板(切换开关)。这些行为重则会造成开关的直接跳闸，轻则也会给日后的安全运行埋下隐患。
(2) 管理违章。主要表现在管理制度不健全，管理不到位，考核不严，现场标示不规范或错误。
(3) 技能不强。主要反映在部分运行人员对装置基本原理、二次回路不清楚，二次操作技能低下。
(4) 交待不清。主要反映在现场继电保护状况交待不清楚，运行人员验收不严谨。这会给运行人员操作带来极大风险。
相关责任外，还应深究管理违章中暴露出的问题，深入开展“反违章”活动。
(3) 进一步完善防止误操作的各项规章制度，提高其科学性和严密性。
2.2 提高规范化、标准化操作水平
(1) 积极开展形式多样的素质教育、安全教育，使运行人员养成规范的、标准的操作习惯。
(2) 强化继电保护技能培训，使操作人熟悉装置原理、压板功能和现场二次操作要领。
(3) 加强操作规范的学习，重点是学习各级调度规程和涉及二次操作的管理文件。
2.3 做好继电保护装置的日常运行维护
(1) 做好保护装置的巡视检查。除做好日常的巡视检查外，每月1日由变电站站长带领，对全站保护、自动装置的运行情况、压板位置、切换开关、定值区等进行一次全面检查；每年2，5，7，11月的15日20:00前，对继电保护定值进行全面核对。
(2) 将继电保护装置安全检查纳入季节性安全大检查和安全性评价之中，提高继电保护装置的运行管理水平。
(3) 加强整定单的管理。定期对站内整定单进行核查 ；作废的定值单及时清除，不得存放在现场。
(4) 对于正常的保护装置操作，应加强二次操作的全过程监护，理解调度操作目的。保护出口的二次压板投入前，应检查无出口跳闸电压、装置无异常、无掉牌信号；操作后应及时查看装置窗口显示信息，以确保保护投退正确。微机保护改变定值区后应打印或确认定值表。全生产责任制，提高安全生产意识。
(4) 安全监督部门要严格按“四不放过”原则认真查找事故原因，教育当事人，使之认识到自身的错误，从中吸取深刻教训并督促各项防范措施的
2010-08-09)真正贯彻落实。 (收稿日期：
2 二次误操作事故防范措施
2.1 落实安全责任，完善防误制度
(1) 结合本单位实际情况制定出明确、细致的实施和考核办法，将安全生产责任制落实到每一个人、每一个环节。
(2) 加大考核力度。除了要追究直接责任人的行各级职责，加强监督，在管理上把好审核关、审批关，强化监督检查考核力度，严禁无票操作，拒绝违章指挥。
(3) 在进行停机操作前，要做好各项安全准备工作，做到生产有计划，管理有落实，严格执行安
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