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安全事故应急预案演练记录表
预案名称 组织部门 演练时间 参加人员 记录人 演练地点 演练过程（描述）： 演练存在问题及整改措施： 对预案的时效性、可操作性评价： 备 注 山西国际电力天然气有限公司
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学 习 培 训 记 录 表
培训时间 讲课人 授课内容 参加培训 人员签名 学 习 内 容 备 注 填表人： 年 月 日
培训地点 培训负责人 山西国际电力天然气有限公司
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安 全 检 查 记 录 表
主持检查人 参加检查人 检查时间 检查部位 问 题 及 意 见 落实 整改 情况 备 注 山西国际电力天然气有限公司
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卫 生 检 查 记 录 表
年 月 日 检查情况 检查内容 大门前 大院 发电机房 工艺区 宿舍1 宿舍2 宿舍3 宿舍4 走廊过道 厨房 会议室 公共卫生间 库房 机房 配电室 优 卫生状况 良 差 备注 检查人： 记录人：
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山西国际电力天然气有限公司平陆分输站传真记录表 日 期 来电单位 来电号码 来电时间 传 真 内 容 传 真 附 件 附件 粘贴处 原件存放位置
记录人 山西国际电力天然气有限公司平陆分输站传真记录表 日 期 来电单位 来电号码 来电时间 传 真 内 容 传 真 附 件 附件 粘贴处 原件存放位置 记录人 山西国际电力天然气有限公司
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配电机房设备运行记录表
填表人： 年 月 日
运行状态 设备名称
示数 指示 故障 备注 市 电 运 行 状 况 电流表A 电流表B 电流表C 电压表 UPS 逆变器 蓄电池 燃气 发 电机 状工作 况 电流表A 电流表B 电流表C 电压表 UPS 逆变器 蓄电池 运行状态 开关名称 指示灯 开/关 故障 备注 市电进线断路器 开 关 控 制 状 况 动力配电AP 照明配电AP UPS进线 动力配电AP3 路灯配电AL2 防爆配电AP1 防爆配电AP2 山西国际电力天然气有限公司
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重 大 活 动 安 排 记 录 表
活动单位 活动时间 活动安排人 参加人员 活动内容： 问题及意见： 活动总结： 备 注 填表人：
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平陆分输站领导视察工作登记表
日 期 领导姓名 随行人员 重要事项安排及要求： 工作落实情况： 备注： 年 月 日 职 务 山西国际电力天然气有限公司
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平陆分输站考试考核情况登记表
考试时间： 监考人： 分 姓 数 名 科 目 考核等级 优 良 差 备注 山西国际电力天然气有限公司
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平陆分输站燃气设备维修登记表
维修设备 维 修 人 单位名称 职 位 资 质 维修时间 身份证号 动火证 押 金：（大写） （小写）￥ 元 维修内容： 附身份证复印件： （粘贴处） 备注： 批准人：（签字） 填表人：
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平陆燃气高压管道巡线日志
日 期 天气状况 巡线人 序管 道 巡 查 内 容 号 1 管道有无泄漏 2 标志桩，测试桩是否完好 3 管道防护带两侧5米内有无违规操作 有 无新翻土迹 7 8 管道两侧50米内有无大型工程规划 管道两侧500米范围内有无爆破工作 无 年 月 日 风 力 巡查地段 有无问题 详细情况记录 星 期 温 度 4 管道防护带两侧5米内有无违规建筑物 5 水保有无遭破坏 沿线管道有无漏管或覆土减少、旁边有6 大事记： 故障处理记录：
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