取水许可申请书(地表水)

地表水取水许可申请书

编号：（ ）申字 [ ]第 号

取水许可申请人（签 章）

中华人民共和国水利部监制

以下栏目由取水许可申请人填写 取水许可 申请人名称 法定代表人 职 务 行业类别 年 月 日 邮政编码 单位性质 申请日期 通讯地址 联 系 人 工作部门 职务（职称） 联系电话 传真电话 电子信箱 申 请 取 水 理 由 及 依 据

年申请取水总量 万m 3 水源类型 河 道 其他 年申请取水量（万m） 3 取水地点 蓄 取水方式 引 提 计量方式 最大取水流量(m/s)或 日最大取水量（m/d） 33 申请取水期限 自 年 月 日至 年 月 日 取 水 标 的 城镇 生活 取水 主要产品 设计产量 工业 取水 年取水量 其他 取水 取水量年内分配（万m） 4月 7月 10月 3 供水人口 年取水量 人 万m 3 用水定额 万m 3年取水量 万m 3用途： 1月 5月 8月 11月 2月 3月 6月 9月 12月 3设计日最大取水量： 万m 出现月份： 水资源论证情况 论证报告书名称 论证报告书编制单位 论证报告书审查单位 单位资质编号 审查时间 论证报告书 主要结论 论证报告书主要审查意见

主要节水节水措施 技术、节水设施 处理设施 污废水处理措施 处理工艺 处理规模 退水量 退水地点 退水水质要求（包括 主要污染物名称和总量） t/d 取水许可申请人（签章） 注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等

以下栏目由审核、审批部门填写 取水口所在地县级水行政主管部门初审意见： 主管负责人（签章） （单位印章） 年 月 日 取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见： 主管负责人（签章） （单位印章） 年 月 日 取水口所在地省级水行政主管部门审查意见： 主管负责人（签章） （单位印章） 年 月 日