糖尿病患者中医药健康管理服务记录表

中医药健康管理服务记录表1 档案编号：□□□-□□□□□

中 医 体 质 辨 识 测 评 表

姓 名： 性别： 年龄： 岁

人群分类： 高血压（ ） 糖尿病（ ） 其 他： 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有 (根本不/从来没有) 1 1 1 1 1 1 1 1 很少 (有一点/偶尔) 2 2 2 2 2 2 2 2 有时 (有些/少数时间) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 (25≤BMI＜26) 3 3 3 3 3 一年感冒5-6次 3 3 3 一年3、4次 3 经常 (相当/多数时间) 4 4 4 4 4 4 4 4 4 (26≤BMI＜28） 4 4 4 4 4 一年8次以上 4 4 4 一年5、6次 4 总是 (非常/每天) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 (BMI≥28) 5 5 5 5 5 几乎每月都感冒 5 5 5 每次遇到上述原因都过敏 5 (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重) 2[BMI指数=体重（kg）/身高（m）] (10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩) .

2 1 (24≤BMI＜(BMI＜24) 25) 1 1 1 1 1 一年＜2次 1 1 1 从来没有 2 2 2 2 2 一年感冒2-4次 2 2 2 一年1、2次 2 1 . (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） (21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） 1 2 3 4 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 （腹围<80cm，相当于2.4尺） 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 (腹围80-85cm，2.4-2.55尺) 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 (腹围86-90cm，2.56-2.7尺) 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚） 4 5 (腹围（腹91-105cm，围>105cm 2.71-3.15或3.15尺） 尺) 4 5 (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上) (31)您容易大便干燥吗? (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写） 体 质 类 型 得 分 判断结果： 气虚质 阳虚质 阴虚质 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 1 2 3 4 5 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 平和质 注：人群分类栏：在括号内打“∨”。

填 表 人： 填表日期: 年 月 日

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中医药健康管理服务记录表2 档案编号：□□□-□□□□□

中医药健康管理服务记录表

姓 名： 性别： 年龄： 岁 联系电话：

人群分类： 中医体质类型： 。

日 期： 年 月 日 方 式： 1 门诊 2 家庭 3电话 □ 情志调摄 起居调摄 饮食调养 运动保健 季节养生 推荐食疗方 中医适宜 技术保健 其 他 .

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指导医生签名： 居民签名：

中医药健康管理服务记录表3 档案编号：□□□-□□□□□

糖尿病患者中医药健康管理服务记录表

姓名： 性别： 年龄： 岁

日 期： 年 月 日 方 式： 1 门诊 2 家庭 3电话 □ □ 烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌红少津苔黄，脉滑数或弦数。 □ 乏力，气短，自汗，动则加重， 咽干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便秘结，腰膝酸软，舌红或舌红暗，舌边有齿痕，苔薄白少津，或少苔，脉细弱。 现患症状 □ 乏力自汗，形寒肢冷，腰膝酸软，耳廓焦干，多饮多尿，混浊如膏，或浮肿少尿，或五更泻，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉细无力。 □肢体麻木或刺痛、头痛，胸痛，胁痛，半身不遂，面有瘀斑，唇色暗红。 辨证分型 □阴虚燥热 □气阴两虚 □阴阳两虚 □血瘀兼证 调养原则 □养阴清热 □益气养阴 □温阳育阴 □ 活血化瘀 .

. □ 冬瓜汤：冬瓜250g，洗净切粒，煲汤，放入调料即可。 □菠菜拌藕片：菠菜、鲜藕各200g。将菠菜拣翠嫩者，洗净，入沸水中稍焯；鲜藕去皮切片，入开水氽断生；以上二物加入盐、麻油、味精拌匀即可。 □杞蓣粥：山药、枸杞适量，加粳米，煮粥。 □三豆饮：绿豆、黑豆、赤小豆，煎汤服用。 □山药莲子羹：山药100 g、莲子50 g，同煮食用。 □归芪鸡：黄芪30g、当归15g，母鸡剁大块，加水抄煮，去浮沫，纳入黄芪、当归炖至肉熟。 推 荐 食疗方 □参杞粥：西洋参、山药、枸杞适量，加粳米煮粥。 □苦瓜炒肉：鲜苦瓜、瘦猪肉，武火炒后食用等。 □制首乌适量加水煎半小时，取汁煮鸡蛋，每日1个。 □参杞粥：西洋参、山药、枸杞适量，加粳米煮粥。 □韭菜白米虾：韭菜200g，白米虾(或虾仁)100g，共炒，加调味即可。 □归芪鸡：黄芪、当归、母鸡剁大块，加水抄煮，去浮沫，纳入黄芪、当归炖至肉熟。 □苁蓉山药苡仁粥：肉苁蓉、山药、薏苡仁适量,煮粥食,每日两次。 □甲鱼二子汤：甲鱼1只与女贞子、枸杞子各20g同煮汤，加调味，食甲鱼饮汤。 □苦瓜炒肉:鲜苦瓜、瘦猪肉,武火炒后食用等。 推 荐 食疗方 □山楂粥、花生粥、芝麻桃仁粥均可。 □木耳桃仁泥：黑木耳、桃仁、蜂蜜120克，将木耳用温水浸泡，洗净，与桃仁、蜂蜜一起捣烂，放锅内蒸熟，分4天吃完，孕妇忌用。 □ 乌梅生津茶：乌梅10 g、麦冬10 g，泡水当茶饮。 □ 石斛芩叶茶：石斛10g（干、鲜均可）、黄芩叶10g，开水沏泡，代茶饮。 □ 益气生津茶：西洋参3g、石斛10g开水沏泡，代茶饮。 □ 麦冬茶：麦冬、党参、北沙参、玉竹、花粉各9g，乌梅、知母、甘草各6g，共为细末，白开水冲代茶饮。 推荐茶饮 □ 益气生津茶：西洋参、石斛，开水沏泡，代茶饮。 □枸杞明目茶：适用于2型糖尿病肝肾阴虚证，表现为头晕眼花、双目干涩者。用法用量：枸杞子、桑叶、菊花，开水沏泡代茶饮。 □ 山楂玫瑰茶：山楂15 g、玫瑰花5g，泡水当茶饮。 □ 三花解郁茶：月季花10 g，玫瑰花10 g，绿梅花10 g，泡水当茶饮。 .

. 其他特色中医保健方法 填表说明：1.此表与糖尿病随访表同时填写；2.现患症状：在所列的症状下划“ ”；3.辨证分型、调养原则、推荐食疗方、推荐茶饮等部分在所选择内容前的“□”中划“√”；4.其他特色中医保健方法：写具体保健内容。

指导医生签名： 居民签名：

中医药健康管理服务记录表4 档案编号：□□□-□□□□□

中医药健康管理服务随访记录表

姓 名： 性别： 年龄： 岁 联系电话：

人群分类： 中医体质类型： 。 日 期 方 式 年 月 日 1门诊 2家庭 3电话 □ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 情志调摄 .

. 起居调摄 饮食调养 运动保健 季节养生 推 荐 食疗方 中医适宜 技术保健 其 他 下次指导 日 期 医生签名 中医药健康管理服务记录表5 档案编号：□□□-□□□□□ 卫生院

糖尿病患者健康保健指导及干预措施

您好！

针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：

一、合理膳食

1、养成少量多餐的饮食习惯。一般状况较好时。每日主食，休息者4-5两；轻体力劳动者5两；中度体力劳动者6两。动物性蛋白食品约3-5两。油1-2勺。蔬菜1-1.5公斤。在日常饮食中宜多选用粗粮、干豆和蔬菜，如荞麦、燕麦、菠菜、芹菜、豆芽菜等。

2、宜常食富含硒、钙、维生素B的食物，如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜、虾皮、海带、奶酪、发菜、排骨、酥鱼、芝麻酱、黄豆、牛奶、鱼、白菜、豆类、酵母、米糠、大白菜、芹菜、荠菜、甘蓝、青椒、鲜枣、刺梨、猕猴桃等，这些食物对降低血糖及改善糖尿病症状很有裨益。

3、应忌食直接对血糖、血脂有影响的食物及含有大量淀粉的食物。如白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、牛奶、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、冰淇淋、甜饼干、果酱、甜面包，土豆、红薯等。这类食物吃下去后会使血糖突然上升。 .

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4、忌烟酒及肥甘厚腻、辛辣之食物等。需严格限制的食物有：牛油、羊油、猪油、奶油、黄油、肥肉、猪脑、羊脑、牛脑、鸡蛋黄、松花蛋、猪肝、鸡肝、猪。肾、牛肾等。

二、控制体重

保持体重指数（BMI）<24（kg/m）；男性腰围<85cm（相当于2尺6寸），女性腰围<80cm（相当于2尺4寸）。

三、运动保健

1、体力活动在糖尿病的治疗中起到重要作用，会增加胰岛素敏感性，因而改善血糖控制；还能帮助减轻体重，能增强患者的体力和心肺功能，促进身心健康。如果无运动禁忌症，可以自由选择运动项目，一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好，如慢跑、快走、体操、游泳、舞蹈等。

2、运动时间：一般在饭后1小时开始，每天20~60分钟：运动频率：；每周至少3次或隔日一次。如果降低体重为主要目的，则每周应运动5次以上；应长期坚持。

3、运动前后检查足部健康状况，注意足部保护，要穿着舒服的鞋袜。避免在过热或过冷环境中运动，如做突然或剧烈的运动要调整食物（进食适量的淀粉类食物）及药物以免发生低血糖。

4. 自我按摩：（1）推擦胸骨下至中极穴 用手掌掌面紧贴腹部中央(任脉为主)，两手交替地自胸骨下至中极穴稍用力推擦2分钟左右。中极穴位于肚脐下方一横掌处。（2）横推腹 用手掌的掌根自腹部一侧用力推擦至对侧，然后改用五指指腹勾擦回原处，按摩3分钟左右。（3）振腹部 双手自然叠放，掌根对准肚脐，轻轻下压有规律地振动腹部5分钟左右。（4）点揉腹部穴位 用拇指点揉中脘穴、气海穴、天枢穴各1分钟左右。中脘穴的位置在肚脐上方一横掌处 气海穴在肚脐正下方两横指处；天枢穴的位置在肚脐两旁两横指处。（5）擦揉脚踝内侧 用大拇指在内踝和跟腱处进行擦揉，每侧4分钟左右。（6）擦肾俞 用双手掌自上而下，擦双侧包括肾俞在内的腰肌2分钟左右。肾俞在两侧腰眼附近。

5、每晚睡前温水泡脚20分钟或用当归15g 赤芍12g 路路通9g 桃仁9g 鸡血藤15g 威灵仙15g 丹参15g 加水3000ml煎煮，水温40-45℃，先用清洁毛巾蘸药液擦洗双脚数分钟，温度适宜后再将双脚浸泡在药液中30分钟（药液量以浸没小腿三分之二为宜），避免烫伤，每日一剂。

四、保持良好的心理状态

长期精神压力和心情抑郁是引起糖尿病等慢性病的重要原因之一。因此要保持心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑，同时还要劳逸结合、心情放松。养成良好的生活习惯，多参加一些富有情趣的体育和文化娱乐活动，丰富自己的业余生活。

患者签名：

年 月 日

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