编号： 姓名： 性别： 年龄 管理类别：
1、总体来讲，您的健康状况是：
①非常好 ②很好 ③好 ④一般 ⑤差 （权重或得分依次为5、4、3、2、1） 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：
①比1年前好多了 ②比1年前好一些 ③跟1年前差不多 ④比1年前差一些 ⑤比1年前差多了（权重或得分依次为5、4、3、2、1） 健康和日常活动
3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （权重或得分依次为1，2，3；下同）
（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制
（4）上几层楼梯： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （5）上一层楼梯： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （6）弯腰、屈膝、下蹲： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （7）步行1500米以上的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （8）步行1000米的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （9）步行100米的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （10）自己洗澡、穿衣： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
（1）减少了工作或其他活动时间： ①是 ②不是
（权重或得分依次为1，2；下同）
（2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是 ②不是 （3）想要干的工作或活动种类受到限制： ①是 ②不是
（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间：①是 ②不是 （权重或得分依次为1，2；下同）
（2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是 ②不是 （3）干事情不如平时仔细： ①是 ②不是
6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大 （权重或得分依次为5，4，3，2，1） 7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
①完全没有疼痛 ②有一点疼痛 ③中等疼痛 ④严重疼痛 ⑤很严重疼痛 （权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1）
8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？ ①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大 （如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1） 您的感觉
9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？ （1）您觉得生活充实：
①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （2）您是一个敏感的人：
①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间
⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）
（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：
①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （4）您的心理很平静：
①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （5）您做事精力充沛：
①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （6）您的情绪低落：
①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （7）您觉得筋疲力尽：
①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （8）您是个快乐的人：
①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （9）您感觉厌烦：
①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） 10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：
①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5）
总体健康情况
11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？ （1）我好象比别人容易生病：
①绝对正确 ②大部分正确 ③不能肯定 ④大部分错误 ⑤绝对错误` （权重或得分依次为1，2，3，4，5） （2）我跟周围人一样健康：
①绝对正确 ②大部分正确 ③不能肯定 ④大部分错误 ⑤绝对错误 （权重或得分依次为5，4，3，2，1） （3）我认为我的健康状况在变坏：
①绝对正确 ②大部分正确 ③不能肯定 ④大部分错误 ⑤绝对错误 （权重或得分依次为1，2，3，4，5） （4）我的健康状况非常好：
①绝对正确 ②大部分正确 ③不能肯定 ④大部分错误 ⑤绝对错误 （权重或得分依次为5，4，3，2，1）
SF-36生活质量评分统计 题号 1 2 3-1 3-2 3-3 3-4 3-5 3-6 3-7 3-8 计分 题号 3-9 3-10 4-1 4-2 4-3 4-4 5-1 5-2 5-3 6 计分 题号 7 8 9-1 9-2 9-3 9-4 9-5 9-6 9-7 9-8 计分 题号 9-9 10 11-1 11-2 11-3 11-4 合计 计分
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