新模式住院医师规范化培训病例分析试题之阿布丰
王创作
时间：二O二一年七月二十九日 编号：001 病例摘要： 患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊. 1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如畴前红润,但能照常上班,近1个月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红卵白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血.睡眠好,体重无明显变动.既往体健,无胃病史,无药物过敏史.结婚半年,月经初潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显. 查体：T 36℃,P 104次/分, R18次/分, Bp 120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,皮肤粘膜无出血点,浅表淋凑趣不年夜,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾不年夜. 1010/L, 分类:中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt 26010/L,网织红细胞1.5%,尿卵白(-),镜检(-),年夜便潜血(-),血清铁50g/dl. 1299时间：准备5分钟,口述回答10分钟 评分要点： 一、 诊断及诊断依据 (一)诊断： 1.缺铁性贫血 月经过多所致 2.月经过多原因待查 (二)诊断依据： 1.月经过多 2.化验：小细胞低色素性贫血 3.3.血清铁低 二、 鉴别诊断 1.慢性病贫血 2.海洋性贫血 3.铁幼粒细胞贫血 三、 进一步检查 1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁卵白、总铁结合力 3.妇科检查：包括B超、需要时诊刮 四、 治疗原则 1.去除病因：治疗妇科病 2.弥补铁剂 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题 编号：002
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
病例摘要： 男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊 患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、 食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转.1周前皮肤呈现黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,年夜便正常,睡眠稍差,体重无明显变动.既往体健,无肝炎和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史. ℃,P 80次/分,R 20次/分,Bp 120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表淋凑趣末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿. 10/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 20010/L,网织红细胞 1.0%,尿卵白(-),尿胆红素(+), 尿胆原(+),年夜便颜色加深, 隐血(-) 99时间：准备5分钟,口述回答10分钟 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性年夜 (二)诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹 不适等黄疸前期暗示,1周后呈现黄疸 2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿年夜,肝区有压痛和叩击痛 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 二、鉴别诊断 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸 3.肝外阻塞性黄疸 三、进一步检查 1.肝功能（包括血胆红素） 2.肝炎病毒学指标 3.腹部B超 四、治疗原则 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 3.护肝药物 4.中医药 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：003 病例摘要： 男性,35岁,因腹痛、脓血便2个月来诊 时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃,无寒战,同时有腹痛、腹泻,年夜便每日10余次,为少量脓血便,伴里急后重,曾到附近医院化验年夜便有大都白细胞,口服几次庆年夜霉素和黄连素好转,以后虽间断服用黄连素,但仍有粘液性便,左下腹不适,自觉日渐乏力遂来诊,病后进食减少,体重似略有下降,具体未测,小便正常,睡眠尚可.既往体健,无慢性腹泻史,无药物过敏史,无疫区接触史. ℃, P 86次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,无皮疹和出血点,浅表淋凑趣未触及,巩膜不黄,咽(-),心肺(-),腹平软,左下腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾未触及,腹水征(-),肠鸣音稍活跃,下肢不肿. 10/L, N 78%, L 22%, plt 21010/L, 年夜便惯例为粘液脓性便,WBC 20-30个/高倍,偶见成堆脓球,RBC 3-5个/高倍,尿惯例(-) 99时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性年夜 (二)诊断依据 1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、年夜便 镜检白细胞大都 2.口服庆年夜霉素好转 3.因治疗不完全,病程超越2个月未愈 4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高,年夜便中WBC20-30 个/高倍,偶见成堆脓球 二、鉴别诊断 1.阿米巴痢疾 2.溃疡性结肠炎 3.直肠结肠癌 三、进一步检查 1.年夜便致病菌培养+药敏试验 2.肛门指诊 3.纤维肠镜检查 四、治疗原则 1.病原治疗：联合应用2种分歧类型的抗生素,也可用抗菌 药物保管灌肠 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：004
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
病例摘要： 男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊 患者3天前突然高热达39℃,伴发冷和寒战,同时呈现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常.既往体健,无胃病和结核病史,无药物过敏史,所在学校有类似病人发生. 查体：T39.1℃,P110次/分,R 22次/分,Bp 120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,皮肤散在少量出血点,浅表淋凑趣未触及,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体(-),颈有抵当,两肺叩清,无罗音,心界叩诊不年夜,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-) 10/L, N 84%, L16%, plt 21010/L,尿惯例(-),年夜便惯例(-) 99时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据） (一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性年夜 (二)诊断依据 1.冬春季节发病(1月10日),本地有本病发生(学校 有类似病人) 2.急起高热,剧烈头痛,频繁喷射性呕吐,皮肤出血 点和脑膜安慰征 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎 三、进一步检查 1.腰穿：测压力、脑脊液外观、惯例、生化、细菌学检 查(培养和涂片) 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核 四、治疗原则 1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌 药物,首选年夜剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：005 病例摘要： 女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月. 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,尔后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片.2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、冷汗、胸闷、乏力又来诊.病后进食少,二便正常,睡眠稍差.既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史. ℃, P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋凑趣未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不年夜,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿. 9910/L, N 53%, L47%, plt 21010/L, ESR 35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿卵白（－）,尿糖（++） 时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据) (一)诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 2.糖尿病2型 (二)诊断依据 1.5年结核病史,治疗不完全,近2个月 来加重伴咯血,血沉快 2.查体,有低热,两肺上部有异常体征 3.有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正 常,尿糖（++） 二、鉴别诊断 1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查 1.X线胸片 2.痰找结核菌,需要时经纤维支气管镜 取分泌物找结核菌,支气管内膜活检, 血清结核抗体检测 4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验,餐后 2小时血糖,糖化血红卵白测定 四、治疗原则 1.正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足 疗程治疗,联合用药,注意肝功能 2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：006 病例摘要： 男性,30岁,低热伴右侧胸痛一周 ℃,夜间冷汗,伴右侧胸痛,深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但胸闷加重伴气短,故来医院检查,发病来进食无变动,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变动.既往体健,否认有结核病密切接触史,吸烟10年. ℃,P 84次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,一般情况可,无皮诊,全身浅表淋凑趣未触及,巩膜不黄,咽(-),颈软,气管稍左偏,颈静脉无怒张,甲状腺(-),右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,呼吸音减弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心率84次/分,律时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿. 时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性年夜 (二)诊断依据 1.低热、冷汗,由开始胸痛明显（干性 胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻, ESR快 2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移, 右下肺语颤减弱,叩浊,呼吸减低至 消失 二、鉴别诊断 1.肿瘤性胸腔积液 2.心力衰竭致胸腔积液 3.低卵白血症致胸腔积液 4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液 三、进一步检查 1.胸片 2.胸部B超胸水定位 3.胸腔穿刺,胸水惯例、生化和细菌、 病理学检查 4.PPD或血清结核抗体测定 5.肝肾功能检查,包括血浆卵白 四、治疗原则 1.病因治疗：抗结核药 2.胸腔穿刺放胸水,合理应用糖皮质激素 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：007 病例摘要： 男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后,呈现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量未几,为白色粘痰.无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛.门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间摆荡.病后纳差,睡眠差,年夜小便正常,体重无变动.既往体健,个人史、家族史无特殊. ℃, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋凑趣不年夜,头部器官年夜致正常,咽无充血,扁桃体不年夜,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不年夜,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及. 10/L, 分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt21010/L,尿惯例(-),便惯例(-) 99时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
一、诊断及诊断依据 (一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性年夜) (二)诊断依据 1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎,革兰阴性杆菌 肺炎,葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查 1.X线胸片 2.痰培养+药敏试验 四、治疗原则(3分) 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：008 病例摘要： 男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴年夜汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常.既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包 ℃, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋凑趣未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不年夜,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿. 心电图示：STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波颠倒和室性早搏. 时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据) (一)诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心界不年夜 心功能Ⅰ级 (二)诊断依据 1.典范心绞痛而继续2小时不缓解,休息与口含硝酸 甘油均无效,有吸烟史(危险因素) 2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩 3.查体心叩不年夜,有期前收缩,心尖部有S4 二、鉴别诊断 1.夹层动脉瘤 时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
2.心绞痛 3.急性心包炎 三、进一步检查 1.继续心电图检查,观察其静态变动 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声 心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入 性治疗 四、治疗原则 1.绝对卧床休息3-5天,继续心电监护,低脂半流食,坚持年夜便通畅 2.溶栓治疗：发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林 3.吸氧,解除疼痛：哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有条件和需要时行介入治疗 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：009 病例摘要： 男性,65岁,继续心前区痛4小时. 4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常.既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒. 查体：T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋凑趣不年夜,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不年夜,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿. 9910/L, 分类：中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt 25010/L, 尿卵白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-) 时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不年夜 心律齐 急性左心衰竭 Ⅲ期（1级,极高危险组） 3.糖尿病2型 (二)诊断依据 1.老年男性,继续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效 2.有急性左心衰暗示：憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺秘闻小湿罗音 Ⅲ期（1级、极高危险组）,有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 二、鉴别诊断 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 三、进一步检查 1.心电图、心肌酶谱 2.床旁胸片、超声心动图 时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 四、治疗原则 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、 利尿剂、血管扩张剂 3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处置,注意观察 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：010 病例摘要： 男性,60岁,心前区痛一周,加重二天 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次继续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变动.既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史 ℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋凑趣未触及,巩膜不黄,心界不年夜,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿 时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不年夜 窦性心律 心功能Ⅰ级 Ⅲ期(3级,极高危险组） 典范心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新呈现的 由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解 查体：心界不年夜,心律齐,无心力衰竭暗示 Ⅲ期(3级,极高危险组） 血压到达3级,高血压标准(收缩压≥180mmHg)而 未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛 二、鉴别诊断 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤 三、进一步检查 1.心绞痛时描记心电图或作Holter 2.病情稳定后,病程年夜于1个月可作核素运动心肌显像 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 4.眼底检查,超声心动图,需要时冠状动脉造影 四、治疗原则 1.休息,心电监护 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,需要时PTCA治疗 备注 时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：011 病例摘要： 男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前,因爬山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解.以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛.曾在本地诊断为“心律不整”,服药疗效欠好.一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院. 既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒. ℃, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不年夜；两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩年夜,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿. 910/L, 尿卵白(),比重1.016,镜检(-),BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L. 时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩年夜,心房纤颤,心功能IV级 Ⅲ期(2级,极高危险组) 3.肺部感染 (二)诊断依据 1.高血压性性心脏病： 高血压病史长,未治疗；左心功能不全(夜间憋醒,不能 平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈,肝年夜和肝颈静脉反 流征阳性,双下肢水肿）；心脏向两侧扩年夜,心律不整, 心率>脉率 Ⅲ期(2级,极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg； 心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 三、进一步检查 1.心电图、超声心动图 2.X线胸片,需要时胸部CT 3.腹部B超 ++-4.血A/G, 血K,Na,Cl 四、治疗原则 1.病因治疗：合理应用降血压药 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗：控制感染等 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：012 病例摘要： 男性,4个月,反复发热伴呕吐13天 时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
患儿于13天前无明显原因发热达39℃,伴轻咳,曾呕吐数次,吐出胃内容物,非喷射性,9无惊厥,曾验血WBC1410/L,中性81%,住院按“上感”治疗好转出院,但于2天前又发热达39℃以上,伴哭闹,易激惹,呕吐2次,以“发热呕吐”待查收入院.病后患儿精神尚可,近2天来精神萎靡,二便正常,吃奶稍差.既往体健,第1胎第1产,足月自然分娩,生后母乳喂养. 2℃,张力稍高,眼神欠灵活,巩膜无黄染,双瞳孔等年夜等圆,对光反射存在,颈项稍有抵当,心率140次/分,律齐,肺及腹部无异常,克氏征(+),巴氏征(-) 9910/L,分叶77%,淋巴20%,单核3%,plt15010/L,年夜便惯例(-),腰穿：滴速62滴/66分,血性微混浊,惯例：细胞总数576010/L,白细胞数36010/L,多形核86%,生化：糖2.5mmol/L, 卵白1.3g/L,氯化物110mmol/L. 时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性年夜) (二)诊断依据 1.起病较急,先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状,主要有高热、 易激惹. 2.查体：精神稍差,易激惹,前囟张力高,颈有抵当,克氏征(+) 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变动,腰穿颅压增高,血WBC数 和中性比例增高 二、鉴别诊断 1.病毒性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.新型隐球菌性脑膜炎 4.Mollaret脑膜炎 三、进一步检查 1.脑脊液涂片,培养找病原体+药敏试验 2.血培养、PPD、血生化 3.X线胸片 4.脑CT注意硬膜下积脓 四、治疗原则 1.抗感染：合理选用抗生素 2.糖皮质激素 3.对症治疗：降低颅内压,控制高热等 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：013 病例摘要： 女性,5岁半,发热伴腹泻一天,2小时前发作惊厥一次 9一天前开始发热39℃10/L,认为上感,静滴青霉素及氨苄青霉素等,体温不退,发病20小时左右开始腹泻,约20-30分钟一次年夜便,量少,黄色粘液便,有脓血,呕吐1次胃内容物.查年夜便惯例,见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍,口服头孢拉啶、庆年夜霉素及补液盐,服药后病情无好转.入院前2小时突然惊厥一次,暗示为双目上翻,四肢强直、颤动,口周青紫、意识丧失,继续15分钟左右,经针刺人中,肌注鲁米那钠(量不详)缓解,止抽后一直昏迷,医务室已给了5%糖盐500ml、庆年夜霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml,转入院.入院时,碳酸氢钠尚未滴完,抽搐前尿量很多,抽搐后未见排尿.发病前无不洁饮食史,既往无高热惊厥史. 查体：T38℃,P160次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg,体重18kg.急性病容,面色略灰,昏时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
睡,神志不清,压眶有反应,不能应答.口腔粘膜光滑,咽微充血,四肢末端发凉、发绀.心率160次/分,律齐,心音尚有力,双肺呼吸音清,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音活跃.膝腱、跟腱反射未引出,颈无抵当,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+). 9910/L, 中性杆状8%,中性分叶70%,淋巴22%,plt11010/L,便惯例：黄色粘液便,WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍 时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) (二)诊断依据 1.起病急,高热,起病20小时才呈现腹泻、脓血便 2.惊厥一次,抽搐后一直昏睡,神志不清,深浅反射未引 出,双巴氏征(+),肢端凉,发绀,心率快,血压低 (休克型暗示) 3.年夜便惯例WBC30-40/HP,血WBC增高伴核左移 二、鉴别诊断 1.急性坏死性肠炎 2.其他腹泻：小儿肠炎,阿米巴痢疾,肠套叠 3.高热惊厥 三、进一步检查 2+1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca 2.年夜便培养+药敏试验 四、治疗原则 1.病原治疗：抗生素 2.抗休克治疗：液疗,血管活性药物,强心药 3.降颅压治疗,甘露醇 4.糖皮质激素应用 5.对症治疗：降温,吸氧,坚持呼吸道通畅等 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：014 病例摘要： 男性,1岁,发热、呕吐、腹泻3天 患儿3 天前开始发热39℃,起病半天,即开始吐泻,每日约呕吐3-5次,为胃内容物,非喷射性,年夜便10余次/日,为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,偶有轻咳.发病后食欲差,二天来尿少,10小时来无尿,曾用新霉素治疗好转.既往常有夜惊.个人史：第2胎,第2产,足月顺产,牛乳喂养. ℃,P138次/分,R40次/分,Bp80/50mmHg,体重9kg,身长75cm.急症病容,面色发灰,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,未见皮疹,皮肤弹性差,右颈部可触及黄豆年夜小淋凑趣1个,轻度方颅,前囟11cm,明显凹陷,肋串珠(+),心率138次/分,律齐,心音低钝,肺（-）,腹稍胀,肝肋下1cm,肠鸣音存在.眼窝明显凹陷,哭无泪.肢端凉,皮肤略发花,呼吸深,急促,口唇樱桃红,牙3枚,神经系统检查无异常. 9910/L, plt25010/L,年夜便惯例偶见WBC. 时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.婴儿腹泻：小儿肠炎,轮状病毒感染 时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
2.重度等张性脱水 3.代谢性酸中毒,中-重度？ 4.佝偻病活动期 (二)诊断依据 1.急性起病,发热,呕吐,年夜便10余次/日,稀水便、蛋花 汤样,镜检偶见WBC,为轮状病毒感染的特点 2.有明显脱水暗示：少尿至无尿,皮肤弹性差,前囟和眼窝 明显凹陷,哭无泪,肢端凉,皮肤略发花 3.中-重度代谢性酸中毒,呼吸深,急促,口唇樱桃红 4.佝偻病：方颅,1岁的前囱11cm,肋串珠(+),病史中有夜 惊和牛奶喂养史 二、鉴别诊断 1.生理性腹泻 2.细菌性痢疾 3.坏死性肠炎 4.肠套叠 三、进一步检查 2-CP 2.年夜便找病原体(需要时) 四、治疗原则 1.对症治疗 2.液体疗法:累积损失弥补,继续及维持弥补 3.佝偻病的治疗：给维生素D 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：015 病例摘要： 男性,4个月,咳嗽35天,气喘12天. 患儿35天前无明显诱因咳嗽,无发热,静颔首孢唑啉等治疗无效,12天前咳嗽加重,陪伴喘促,呈阵发性,用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗,病情时轻时重,近2天咳喘加重.发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,年夜便4-5次/日.有奶瓣,尿量尿色可,体重增加1kg,平素有夜惊,多汗史.既往体健,第2胎第1产,足月顺产,母乳喂养,未添加鱼肝油、钙剂及辅食. ℃, P186次/分,R 70次/分,Bp80/50mmHg,体重8kg,身长63cm,头围40cm,胸围39cm,前囱2×2cm,发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀,全身浅表淋凑趣未触及,头颅外形正常,枕秃(+),眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音.皮肤无发花,心界不年夜,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾及边,肠鸣音正常,双下肢轻度可凹性水肿,布氏征(-),双巴氏征(-) 1299化验：血惯例：Hb91g/L,RBC4 .23×10×10/L, 分叶65%,淋巴35%,plt135×10/L.尿粪惯例正常 时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 支气管肺炎：心力衰竭 (二)诊断依据 1.先有上感暗示咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为 主要暗示 2.查体：口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及 喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分, 时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝年夜,双下肢水肿 3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高 二、鉴别诊断 1.病毒性肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.支原体肺炎 三、进一步检查 1.查病原体（细菌培养和血清抗体） 2.血气分析、X线胸片 3.肝肾功能、血电解质 4.心电图、超声心动图 四、治疗原则 1.病原治疗：抗生素 2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂 3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：016 病例摘要： 男性,9岁,浮肿、血尿10天,进行性少尿8天 患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿,尿色发红.8天前尿色变浅,但尿量进行性减少,每日130-150ml,化验血肌酐498.6umol/L,拟诊为“肾实质性肾功能不全”,曾给扩容、补液、利尿、降压等处置,病情仍重.3天前甘露醇和中草药交替灌肠,口服氧化淀粉及速尿治疗,尿量增至300-400ml/日.患儿两月来有咽部不适,无用药史,患病以来精神食欲稍差,年夜便正常,睡眠可.既往曾患“气管炎、咽炎”,无肾病史. ℃, P90次/分,R24次/分,Bp145/80mmHg,发育正常,营养中等,重病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩膜无黄染.咽稍充血,扁桃体I°-II°肿年夜,未见脓性分泌物,粘膜无出血点.心肺无异常.腹稍膨隆,肝肋下2cm,无压痛,脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音存在.双下肢可凹性水肿. 1299×10×10/L,分叶82%,淋巴16%,单核2%,plt207×10/L,ESR110mm/h, 尿卵白(++),红细胞10-12/高倍,白细胞1-4/高倍,比重1.010,24小时尿卵白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总卵白60.9g/L,白卵白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L,补体C3 0.48g/L,抗ASO：800IU/L. 时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.急性肾小球肾炎 2.急性肾功能不全 (二)诊断依据 1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染,临床暗示少尿,血尿 查体：血压高,眼睑浮肿,双下肢可凹性水肿, 尿卵白(++),尿红细胞增多,血补体(C3)减低, ASO高 2.急性肾功能不全：尿少,血BUN和肌酐明显升高 二、鉴别诊断 1.病毒性肾炎 2.膜增殖性肾炎 3.急进性肾炎 4.IgA肾病 5.肾前性肾功能不全 时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
三、进一步检查 1.血气、血电解质 2.B 超 3.X 线胸片 4.需要时肾活检 四、治疗原则(3分) 1.抗感染 2.利尿 3.降压 4.严格液体管理,限制水量 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：017 病例摘要： 女性,35岁,昏迷1小时 患者1个小时前因与家人和睦,自服药水1小瓶,把药瓶打坏扔失落,家人发现后5分钟病人腹痛、恶心,并呕吐一次,吐出物有年夜蒜味,逐渐神志不清,急送来诊,病后年夜小便失禁,出汗多.既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊. ℃,P60次/分,R30次/分,Bp110/80mmHg,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤抖,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,肺叩清,两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心界不年夜,心率60次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿. 99×10/L, N68%, L30%, M2%, plt156×10k/L 时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 急性有机磷农药中毒 (二)诊断依据 1.呕吐物有年夜蒜味是有机磷农药中毒的特点, 临床暗示腹痛、恶心、呕吐、年夜汗等, 并迅速神志不清 2.查体发现肌颤,瞳孔呈针尖样,流涎,两肺 哮鸣音和湿罗音,心率慢等毒蕈碱样表 现和烟碱样暗示. 3.无其他引起昏迷的疾病史 二、鉴别诊断 1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷,尿毒症昏迷, 糖尿病酮症酸中毒昏迷 2.其他急性中毒：安息药等中毒 3.脑血管病 三、进一步检查 1.血胆碱酯酶活力测定 2.血气分析 3.肝肾功能、血糖、血电解质 四、治疗原则 1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻 2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等 时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
抗胆碱药：阿托品的应用 3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、坚持呼 吸道通畅,氧疗、需要时人工呼吸机等 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：018 病例摘要： 男性,65岁,昏迷半小时 半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅惯例服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶.既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史 ℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等年夜,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵当,甲状腺(-),心界不年夜,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称 9×10/L, N68%,L28%,M4%,尿惯例(-),ALT38IU/L, TP68g/L,Alb38g/L, TBIL18mol/L, ++-DBIL4mol/L, Scr98mol/L,BUN6mmol/L, 血K4.0mmol/L, Na 140mmol/L, Cl 98mmol/L 时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 二、(一)诊断 1.急性一氧化碳中毒 2.高血压病I期（1级,中危组） (二)诊断依据 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇 樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安息药等 情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源, 无其他中毒证据 2.高血压病I期（1级,中危组） 血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因, 未见脏器损害的客观证据 二、鉴别诊断 1. 脑血管病 2.其他急性中毒：安息药等中毒 3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷,尿毒症昏迷, 糖尿病酮症酸中毒昏迷 三、进一步检查 1.碳氧血红卵白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑CT 四、治疗原则 1.吸氧,有条件高压氧治疗 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 3.对症治疗：保证气道通畅,防止误吸,预防感染 4.防治并发症和预防迟发性神经病变 备注 时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：019 病例摘要： 女性,60岁,上腹痛2天 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈继续性,向腰背部放射,仰卧、咳嗽或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,吐后腹痛无减轻,屡次使用止痛药无效.发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常.既往有胆石症多年,但无慢性上腹痛史,无反酸、黑便史,无明确的心、肺、肝、肾病史,个人史、家族史无特殊记载. 查体：T39℃,P104次/分,R19次/分,Bp130/80mmHg,急性病容,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋凑趣未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌紧张,压痛明显,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy征阴性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿. 99 化验：血Hb120g/L, WBC22×10/L, N86%, L14%, plt110×10/L.尿卵白(±),RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平,肠管稍扩张,血清BUN7.ommol/L. 时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 急性重症胰腺炎 (二)诊断依据 1.急性继续性上腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐, 吐后腹痛不减 2.查体有上腹部肌紧张,压痛,可疑反跳痛和腹水征 及麻痹性肠梗阻征象 3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持 肠穿孔和明显肠梗阻 4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断 1.溃疡病急性穿孔 2.急性肠梗阻 3.急性胃炎 4.慢性胆囊炎急性发作 三、进一步检查 1.腹部B超和CT扫描 2.若有腹水,则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 2+++-3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca、K、Na、Cl 4.血气分析、血清正铁白卵白 四、治疗原则 1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分 泌药物如生长抑素 2.对立胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 3.抗生素 4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛 5.需要时手术治疗 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：020 病例摘要： 男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,继续2-3小时,可自行缓时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
解.2周来加重,纳差,服中药后无效.6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,尔后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降. 既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好 ℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋凑趣不年夜,巩膜无黄染,心肺无异常.腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿. 99化验：Hb82g/L,×10/L,分类N69%,L28%,M3%,plt300×10/L,年夜便隐血强阳性. 时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.胃溃疡,合并出血 2.失血性贫血,休克早期 (二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便,年夜便隐血阳性 3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小 4.Hb82g/L(<120g/L) 二、鉴别诊断 1.胃癌 2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎 三、进一步检查 1.急诊胃镜 2.X线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能 四、治疗原则 1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：021 病例摘要： 男性,21岁,咽部不适3周,浮肿、尿少1周 3周前咽部不适,轻咳,无发热,自服氟哌酸欠好.近1周感双腿发胀,双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200-500ml/日,尿色较红.于外院查尿卵白(++),RBC、 WBC不详,血压增高,口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊.发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg.既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊. ℃,P80次/分,R18次/分,Bp160/96mmHg,无皮疹,浅淋凑趣未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不年夜,心肺无异常,腹软,肝脾不年夜,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿. 时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
×10/L,plt210×10ol/L, Scr 140mol/L.血IgG、IgM、IgA正常,C30.5g/L, ASO 800IU/L,乙肝两对半(-) 99时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) (二)诊断依据 1.在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红, 血压高(160/96mmHg) 2.化验尿卵白(++),有镜下血尿(RBC20-30/高倍),化验血 有氮质血质,C3低 3.链球菌感染史和ASO高 二、鉴别诊断 1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎 2.膜增殖肾小球肾炎 3.IgA 肾病 4.急进性肾小球肾炎 5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎 三、进一步检查 1.腹部B超双肾年夜小 2.ANA 谱 3.需要时肾活检 四、治疗原则 1.一般治疗：卧床休息,低盐饮食等 2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿,降压等 3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：022 病例摘要： 男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天 32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”,间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次.入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院.发病来饮食可,年夜便正常,睡眠好,体重无明显变动.既往47年前患“十二指肠溃疡”,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史. ℃,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋凑趣未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿. ×10/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿卵白(+),WBC大都/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍. 9时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 (二)诊断依据 1.反复发作的尿路安慰症状,伴腰痛、发热,病程 迁延.本次发病急剧,有下尿路引流不顺畅因素 2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+) 3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿卵白（+）, 尿WBC大都,可见脓球和WBC管型 二、鉴别诊断 1.下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎 三、进一步检查 1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿2-MG) 3.泌尿系影像学检查(IVP）,B 超 四、治疗原则 1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2.去除诱因,防止复发 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：023 病例摘要： 女性,67岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月 十年前无明显诱因呈现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,主食由6两/日增至1斤/日,体重在6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++),服用降糖药物治疗好转.近一年来逐渐呈现视物模糊,眼科检查“轻度白内障,视网膜有新生血管”.一个月来呈现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿.年夜便正常,睡眠差.既往7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊. 查体：T36℃,P78次/分,R18次/分,Bp160/100mmHg,无皮疹,浅表淋凑趣未触及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常.腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征(-). 99×10/L, N65%,L35%,plt235×10 时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.糖尿病2型：白内障,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病 2.高血压病I期（2级,中危组） (二)诊断依据 1.糖尿病2型及并发症：①有典范糖尿病症状：多饮、 多尿、多食、消瘦,起病缓慢,相对较轻. ②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上,有白内障. ④下肢麻木,时有针刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失, 支持糖尿病周围神经病变.⑤糖尿病史10余年以上, 尿卵白(+) 2.高血压病I 期（2级,中危组）：血压高于正常, 时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
无脏器损害客观证据 二、鉴别诊断 1.糖尿病1 型 2.肾性高血压 3.肾病综合征 三、进一步检查 1.24小时尿糖、尿卵白定量 2.糖化血红卵白及胰岛素和C肽释放试验 3.肝肾功能检查,血脂检查 4.眼科检查 5.B 超和超声心动图 四、治疗原则 1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动 2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处置 3.控制血压：降压药物,低盐饮食 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：024 病例摘要： 女性,32岁,多食、多汗、易怒1年,劳累后心慌、气短2个月 1年前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的5两/日增至1斤/日,同时怕热多汗,说话多,易怒、失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困难,查T3600ng/dl(RIA法),T4IU/ml,给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服,1月后病情好转,半年前自行停药,2个月前再次呈现多汗、多食,劳累后心慌、气短明显,夜间有时憋醒.病后年夜便每日两次,成形便,体重减轻8kg.既往体健,无药物过敏史,月经初潮14岁,4-6天/30天,近一年闭经,家中无类似患者. 查体：T37℃,P110次/分,R26次/分,Bp110/60mmHg,发育正常,消瘦,自动体位,皮肤湿润,浅表淋凑趣不年夜,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺Ⅱ°肿年夜,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩年夜,心率150次/分,律不齐,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双Babinski征(-). 时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.Graves病 2.甲亢性心脏病：心脏年夜,心房纤颤,心功能Ⅲ级 (二)诊断依据 1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、 闭经、易怒.②查体：心率快,脉压年夜,眼球突出,甲状 腺肿年夜,有震颤及血管杂音.③曾有T3、T4增高和他巴 唑治疗有效 ①有Graves病.②劳累后心慌、气短明显, 夜间有憋醒.③心界稍向左年夜,心率150次/分,有脱落脉, 提示心房纤颤 二、鉴别诊断 1.继发甲亢 2.纯真性甲状腺肿 3.自主性高功能甲状腺腺瘤 4.冠心病 时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
三、进一步检查 3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 和超声心动图 3.心肌酶谱和肌电图 ++-、Na、Cl 四、治疗原则 1.抗甲状腺药物治疗 2.控制心衰：利尿,强心,扩血管 3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处置 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：025 病例摘要： 女性,36岁,乏力、面色苍白半个月 半个月无原因进行性面色苍白、乏力,不能胜任工作,稍动则心慌、气短,尿色如浓茶,化验有贫血(具体不详),发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏,进食和睡眠稍差,年夜便正常.既往体健,无心、肝、肾、结核病史,无毒物接触史,无药物过敏史,无偏食和烟酒嗜好,月经正常,家族中无类似患者. ℃,P96次/分,R16次/分,Bp110/70mmHg,一般可,贫血貌,无皮疹和出血点,全身浅表淋凑趣未触及,巩膜轻度黄染,舌乳头正常,甲状腺(-),心肺无异常,腹平软,肝未及,脾肋下1cm,腹水征(-),双下肢不肿. ×10/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞,可见嗜碱性点彩红细胞,plt140×10/L,网织红细胞18%, 尿惯例(-), 尿胆红素(-),尿胆原强阳性,年夜便惯例(-),隐血(-),血总胆红素41mol/L,直接胆红素5mol/L,Coombs试验(+). 99时间：准备5分钟,口述回答10分钟. 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型,原发性） (二)诊断依据 1.有乏力、面色苍白、动则心慌,气短等贫血暗示,脾年夜 2.巩膜轻度黄染,结合化验(血间接胆红素增高,尿胆红素 阴性,尿胆原强阳性)为溶血性黄疸 3.Hb低,网织红细胞明显增高达18%,分类中晚幼红细胞和 嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的暗示,Coombs试验(+) 4.未发现继发原因 二、鉴别诊断 1.继发性免疫性溶血性贫血(药物,自身免疫病等) 2.急性黄疸性肝炎 三、进一步检查 1.骨髓检查及骨髓铁染色 2. ANA谱,血清卵白电泳,血清IgG、IgA、C3定量 3.其他有关溶血的检查 4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 四、治疗原则 时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
1.首选糖皮质激素 2.免疫抑制剂或切脾 3.对症治疗 备注 新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号：026 时间：二O二一年七月二十九日 时间：二O二一年七月二十九日
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