病案首页模板

患者姓名，XXX 性别，男 年龄，45岁 科室，内科。 住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。 主诉，右侧胸痛、气促2周。

现病史，患者2周前出现右侧胸痛、气促，无明显诱因，无发热、咳嗽、咳痰等症状。未在其他医院就诊。未行治疗。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。否认手术史、外伤史、输血史。否认过敏史。

个人史，吸烟史20年，平均每天20支。饮酒史20年，每天饮酒量约100克。否认药物过敏史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP 140/90mmHg。神志清楚，言语清楚。查体，心率90次/分，心律齐，未闻及杂音。肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，未扪及包块，肝、脾未及大。四肢无浮肿。

辅助检查，心电图示，窦性心律，ST-T改变。心肌酶，CK-MB 25U/L，cTnI 0.02ng/ml。血常规，WBC 8.5×10^9/L，Hb 140g/L，PLT 180×10^9/L。血生化，ALT 30U/L，AST 25U/L，BUN 5mmol/L，Cr 80umol/L，CK 100U/L，LDH 200U/L。心脏彩超，左室收缩功能下降，EF 45%。

初步诊断，急性冠脉综合征。

处理措施，1. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。2. 心电监护，动态心电图监测。3. 静脉给予硝酸甘油，降低心肌耗氧量。4. 给予阿司匹林、肝素抗血小板聚集。5. 血压监测，必要时给予降压药物。

观察指标，1. 观察血压、心率、呼吸情况。2. 观察心电图动态变化。3. 观察肌酐、肌钙蛋白、心肌酶等指标变化。

注意事项，1. 严密观察病情变化，及时处理。2. 加强宣教，指导患者戒烟限酒，控制饮食。3. 注意营养支持，维持水电解质平衡。

出院情况，患者症状缓解，生命体征平稳。遵医嘱出院，建议定期复查，规范用药，戒烟限酒，合理膳食，加强锻炼。