探讨重症护理记录单中存在的问题及应对策略李中瑞

摘要：社会经济的发展促进了医疗技术水平的提高。但是就目前而言，我国经常发生医疗纠纷事件，其重要原因之一就是重症护理记录单中存在一些问题，如医护记录不及时、护理记录的重点不够突出、记录前后矛盾等问题，从而导致医疗纠纷不断。因此必须要提高重症护理记录书写的质量，并仔细检查记录单，对其中存在的问题进行及时纠正，有效防范纠纷，并保障护患双方的合法权益。本文就对重症护理记录单中存在的问题进行分析，并试探性地提出相应地解决措施，以便相关人士借鉴和参考。

关键词：重症护理；记录单；存在的问题；应对策略

一般在患者病情处于危重状态时，相关的医护人员会对患者病情进行护理记录，重症护理记录单是对抢救过程的有效描述，当发生医疗纠纷时，其是重要的书证，重症护理记录单有十分重要的作用。因此护理人员必须要对重症护理记录单中存在的法律风险进行了解，并采取有效应对策略来提高书写的质量及水平，减少因护理记录单而产生的纠纷[1]。一般而言，重症护理记录单必须要对患者的病情进行客观完整、准确真实地记录，从而有效维护患者的合法权益。

一、重症护理记录单中存在的问题 （一）医护记录不一致

一般医护文书在进行记录时，是分开记录，这样往往导致医护之间无法有效交流与沟通，因此医嘱记录与护理记录会存在不一致的现象。如医生记录患者的情况时无药物过敏史，而护士记录患者属于青霉素过敏；医生记录患者病情突发时间为9：20，而护士记录患者病情突发时间为9：00。如果护理记录相互矛盾，前后不一致，将可能造成医患双方发生矛盾纠纷，一旦护理记录成能证明医疗护理行为已构成医疗事故，医院就会面临败诉风险。 （二）护理记录内容不明确

一般来说，护理记录的内容应该将病人的病情变化情况、已解决和需要解决的护理问题、采取的护理措施加以记录。部分护理人员的责任感不强，工作较为繁忙，在进行护理记录时，为了力求简单，致使护理记录单内容不够详细明确，且缺乏连续性，从而降低了记录的可信度[2]。如对于患者尿少的情况，医生嘱咐给予利尿，但是护理记录单上没有记录患者尿量的情况；患者消化道出血，其血便为300g，但是护理记录中对患者的血便的时间以及次数、患者病情变化情况等没有相关的记录，一旦涉及到医疗纠纷，没有记录将等于是没有证据。 （三）护理记录重点不突出

护理记录是对患者治疗抢救以及护理全过程的记录，是重要的法律依据。而在重症护理记录中，其记录的重点往往不够突出，对患者的重要病情没有相应的记录，并且记录无法有效体现出专科疾病的特点。如腹主动脉瘤患者在入院时，医生会交代饮食要清淡、大便要保持通畅，按时卧床休息等，但是护理记录单中却无相应记录；对于甲状腺腺瘤术后患者，应对其病情、呼吸情况进行密切关注，护理记录中往往只记录了手术切口的情况，并没有涉及到主要病情的观察。

（四）护理记录偏重医疗内容

护理记录单应对护理工作情况进行有效反映，但是在实际记录过程中，护理记录单往往只对用药以及治疗情况加以记录，而较少记录护理工作。如对于住院的压疮患者，其护理措施一般是每隔两个小时，便为患者翻一次身，对每天温水清洗皮肤，对患者的饮食进行指导，指导其进食高维生素以及高蛋白的食物，但是护理记录单中往往只对遵医嘱给输液、支持治疗、对症以及抗炎进行了记录。

二、提高重症护理记录单书写质量的有效策略 （一）有效加强医护交流

为了有效避免医护记录不一致的情况，医护之间必须要加强信息的交流与沟通，团结协作。如果医护文书中出现记录不一致情况，护士应主动找相关的医生进行情况的核实，从而避免医护记录相冲突的现象发生，给患者以及其家属造成误解，同时以免造成医疗机构处于

被动状态。

（二）有效规范护理记录单的书写标准

在重症护理记录中，对患者的相关情况进行记录时，护理人员必须要做到客观真实，对医生嘱咐患者的内容要进行及时记录。此外，在书写健康宣传内容以及护理措施时，避免书写中出现涂改、漏写及错写现象，尽量做到完整准确、客观真实，对护理记录进行及时书写。同时在护理记录时，要充分结合实际的护理工作，培养实事求是的工作作风。 （三）加强护理记录的质量管理

护士长可以成立相关的病历书写管理小组，对护理记录的书写质量进行定期检查，并在相关会议上点评护理记录单中出现的问题[3]。此外，护理部对于各科护理记录单的书写质量要进行定期检查，护士长可以在会上提出存在的共性问题，并让护理人员进行讨论，从而不断规范和加强书写质量和水平。 （四）有效改善护理机制

一般在排班时，要对年资高低的搭配加以注重，可以采用弹性排版，确保各班次有充足的人力，在工作繁忙以及危重患者较多时，可以适当增加人员，确保护理人员有足够的时间来观察患者的病情，并做好护理记录的书写工作。要固定主管护士，确保其能够连续接触所管的患者，能够对病人相关的资料进行系统全面收集，从而总结性书写护理记录[3]。 （五）提高护理人员的法律意识

随着患者自我保护意识的加强，在发生医护纠纷时，重症护理记录就是重要的法律证据。因此护理人员必须要努力学习法律知识，对护理记录书写的风险性以及重要性进行了解，从而有效提高法律意识。 结束语：

一般而言，重症护理记录单，其模式虽然不可能完全统一，但是必须要遵循护理记录的基本原则，确保其清晰简要、完整准确。此外，护士也应提高医疗安全意识，加强法律基础知识学习以及自身素养的提升，从而提高自身理论知识的水平，有效提高护理的质量，自觉维护护患双方的合法权益。 参考文献：

[1]王娜，王红玉.重症护理记录单的常见问题及对策[J].吉林医学，2013，33：7087.

[2]黄池桃.我院护理记录中存在的问题及其对策[J].湖北科技学院学报（医学版），2014，04：360-361.

[3]田胜男，李娜，宁晓辉，康丽霞.重症护理记录缺陷的研究分析与防范措施[J].中国病案，2012，05：21+20.