学校名称：
学生 姓名 专业 家庭成员情况 家庭经济状况 性别 出生年 月 年级 班级 民族 入学 时间 工作或学习单位 □ 涉农□非涉农 姓名 年龄 与本人关系 户籍所在地 □ 农村 □ 县镇 □ 县城 □ 城市 主要收入来源 家庭住址 家庭人口总数 邮政联系电话 家庭年收入 人均年收入
申请助学金的主要理由 申请人签名： 家长签名： 年 月 日 班主任： 签字： 年 月 日 负责人： 公章： 年 月 日 负责人： 公章： 年 月 日 班级审核 意见 学校审核 意见 同级资助 部门公示 结果
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