[概述]
合并肺部疾病的手术患者， 围手术期处理的目的是减少或预防术后肺部并发 症.
（postoperative pulmonary complicatens,PPCs）识别出 PPCs高危患者有利于 围手术期采取适当治疗措施。处理此类患者须具备全麻（短期作用）和手术（长 期作用）对呼吸系统的相关知识。许多方法可减少 PPCs发生。局部麻醉与镇痛 方法，尤其是硬膜外麻醉，被认为是预防 PPCs重要措施。合并呼吸系统疾患的 病人手术前须明确： 1 患何类肺支气管疾病； 2 肺功能损害程度及其储备能力； 3 咳痰能力削弱程度。 [ 操作方法 ]
1．麻醉前评估 术后患者肺功能变化通常包括膈肌功能障碍，通气 /血流 （v/Q）失调以及功能能余气量（FRC）下降。PPCS包括肺不张、肺炎、支气管 炎、支气管痉挛、低氧血症以及呼吸衰竭。 PPCs 常发生于上腹部和肺部手术患 者。 PPCS 危险因素还包括吸烟、慢性呼吸系统疾病、急诊手术、麻醉时间超过 180分钟及高龄等。非胸部大手术患者PPCS发病率为20%~30%。有吸烟史的腹 部手术患者若有阻塞性肺疾患， 则提示发生 PPCS 可能性增大。 慢性阻塞性肺病 患者 PPCS 发生率增加的可能原因是有并发症存在。 有长期吸烟史， 术前低氧血 症及术中大量出血患者腹部血管手术后有可能需要 24H
以上呼吸机支持
（ 1） 病史要点： 1 ）长期咳嗽，咳痰史提示有慢性呼吸道炎症； 2）喘息提示 小气管高敏或处于痉挛状态，须用支气管扩张药治疗； 3）咯血提示肺支气管特 殊感染或者癌症，须进一步确诊 4）重视COPD，提示并存慢性通气功能障碍， 黏膜纤毛活动功能损害，易发生急性支气管炎和痰液增多； 5）重视既往手手术 史及术后肺并发症 ;6）污染环境接触史可能提示肺功能损害诱因； 7）重视过去 或现在服药史，包括非肺部疾病药物。
（2） 肺功能能损害的临床判断： 1）体力活动受限程度，如步行、爬楼梯即气 喘者，提示肺功能已经明显损坏； 2）静息期气喘，提示肺功能严重损坏； 3）进 一步确诊须依靠心肺功能测定。
（3） 影响肺功能的危险因素： 1）吸烟，可致支气管黏膜水肿，痉挛，纤毛活 动障碍，内分泌物增多，碳酸血红蛋白增高，血携氧能力减退，术后肺部并发症 比不吸烟者高 2~6 倍；2）年龄，随年龄增加，肺功能损害增多； 3）肥胖，体重 增高超 30%者，围手术期肺部并发症增多， 与肥胖所致肺容量减小， 肺壁顺应性 下降，呼吸肌功能低下及呼吸做功增高有关。
（ 4） 体检特点
1 ）视诊：胸廓异常，如桶胸提示存在 COPD，肺功能严重不全，脊柱后侧凸致 胸廓变形，提示胸 -肺顺应性显著下降；胸壁活动两侧不对陈提示既往有胸膜疾 病史：辅助呼吸机参与呼吸动作，提示膈肌功能减弱或者呼吸系统存在超负荷； 反常呼吸指吸气时胸沉腹抬， 提示膈肌功能严重减退或者麻痹； 杵状指提示并存 慢性缺氧。 2）叩诊与听诊；叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，提示胸膜粘连增厚； 叩诊浊音， 听诊无呼吸音， 提示胸腔积液， 占位病变或肺胸膜纤维化： 听诊啰音， 支气管音或者哮鸣音，提示存在心肺病理情况，须进一步确诊；第二心音亢进， 伴颈静脉怒张， 肝大， 外周水肿等右心衰体征， 提示存在肺动脉高压或肺源性心 脏病。 3）胸部 X 线检查：确诊肺疾病性质，部位和范围；有助于无症状肺实质 病变和胸膜异常等的发现； 提供心脏大小，肺门结构和血管分布等术后对照资料。
（ 5） 肺功能试验 目的：确诊肺病变，判断严重程度，估计手术风险性，预测术后肺并发
症 ;
定量分析肺功能及其损害程度；发现无症状潜在小气管阻塞病症。 对下列病情术前宜常规行
肺功能测定： 肥胖病人拟施胸腹腔大手术； 支气管 痉挛，呼吸费力，慢性咳嗽； COPD 性哮喘；嗜烟；长期接触污染环境并存在 呼吸系统症状。 1）最大肺活量（ FEC）<1.7L 为危险指标 ,提示存在限制性或者 阻塞性肺疾病。 2）1S 用力呼气量 （FEV1） 是测定气管阻力，预测肺切除后耐受 能力的指标。FEVK1L为危险指标，须进一步查动脉血气分析，判明低氧血症及高 碳酸血症。 3）最大呼气流速率 （MEFR） 指用力呼气所能达到的最大气流速 ,对预 测术后肺部并发症优于 FEC 或 FEV1 .MEFR<100L/MIN 可视为危险指标。 4） 最大自主通气量 （MVV） 可反映呼吸肌强度，呼吸肌阻力，胸 -肺顺应性，预测术 后恢复过程和肺部并发症等。 MVV 每分钟 <50L 可视为危险指标。 5）动脉血气 分析。疑有心肺功能不全者，应常规检查血气分析： PaO2<60mmhg为低氧血
症。低氧血症经吸氧后 PaO2 能增高者，非手术绝对禁忌症； PaCO2>45mmHg 者，提示通气不全，术后肺并发症率增高；严重 COPD伴PaCO2增高者，提 示呼吸维持主要靠低氧激动呼吸中枢机制来影响。
2． 危险因素
（1）手术影响术后肺功能 1）非胸腔手术：上腹手术后肺活量减少超过 50%， 相当于切开膈肌的胸腔手术，下腹手术后减少 25%，非腹腔手术不影响肺功能； 胸腔手术后肺活量大幅度减少， 与膈肌运动受限有关， 约持续 1 周，系腹腔传入 神经兴奋致膈肌运动反射性抑制所致， 咳嗽无力时导致术后肺部并发症及肺功能 损害的最重要原因。 2） 肺切除手术： 对肺功能影响主要取决于剩余肺组织储备 功能。全肺切除术后病死率较高，呼吸衰竭和肺动脉高压是两项主要死亡原因。 呼吸衰竭：术前 MVV 小于正常 50%者，肺切除后易发生呼吸衰竭。 COPD 病人当 FEV1 降至 0.8~1.0L 时，即出现呼吸衰竭，估计术后 FEV1 不能保持〉 0.8L 者不宜接受肺切除手术。术前单肺功能测定，对判断术后余肺储备功能有 参考价值。术前FEV1超过2L，而健侧单肺功能测定正常者，允许接受全肺切 除，术后余肺FEV1至少可保持1L ;相反，术前FEVK2L，术后余肺FEV1无 法保证在 0.8L 临界水平以上，即有呼吸衰竭危险。定量肺灌注扫描法是单肺功 能测定的最简单，有效地方法，可计算出全肺切除术后余肺FEV1，等于术前FEV1 乘以健肺放射元素分布百分比。术后 FEV1如低于0.8L，手术死亡率超过15%。
肺动脉高压： 广泛肺切除后全部心排血量将由余肺血管承受。 如若不能承受 则出现肺动脉高压，甚至右心衰竭。应用 Swan-Ganz 导管肺动脉插管，测定平 均动脉压（PAP），若PAP〉35mmHg且PaO2<45mmHg提示面临死亡危险。 （ 2）麻醉对肺功能危害： 1）巴比妥，气管内插管和吸入干燥麻醉气体都抑制纤 毛活动，易致分泌物潴留和肺不张； 2）麻醉时间超过 3h, 侧卧位下肺受压致局 部通气不足，阿托品抑制黏液腺分泌使痰粘稠等都促进肺不张形成； 3）腹部手 术应用椎管内麻醉肺部并发症未见减少， 与肋间肌麻痹， 咳痰无力， 麻醉性镇痛 药抑制纤毛活动等因素有关。
3．麻醉前准备
（ 1 ）胸部体疗包括肺膨胀，咳嗽动作锻炼：任何手术病人，特别是合并中重度 阻塞性肺部并发症的病人，必须积极锻炼或被动训练。 1）深呼吸：自主呼吸病 人，行每分钟 4~6 次最大吸气后，继以用力咳嗽数次，每隔 2h 锻炼 1 次，每次 重复数遍。2）间歇正压通气（IPPV）：适用于不能自行最大吸气病人，借助机
械呼吸肌或简易呼吸器面罩，实行同步 IPPV以协助病人做最大吸气。3）持续 正压通气（CPAP）:间歇实行CPAP，以加大肺功能残气量（FRC）,促进肺膨胀， 同时改善通气。 （2） 排出痰液：病人痰液多可实行体位引流，胸部叩击，应用支气管扩张药， 抗生素和湿化气体等治疗，每日早晚 2次，至痰液基本消除。
（3） 支气管扩张药：合并COPD病人须连续数天不间断应用支气管扩张药，术 后呼吸道并发症可减少1/2~1~3。常用的药物见表1-1。 表1-1常用支气管扩张药 药品名 剂量与用法 说明 奥西纳林（间羟异丙 肾0.3ml（15mg）加 2~3ml 生理作用持续4~6小时，严重 支上腺素），特布他 林（间盐 水，每4~6h雾化吸入1次 气管痉挛每2h1次 羟舒喘宁） 沙丁胺醇（间羟叔丁 肾3ml（2.5ml）加2ml生理盐水， 同上 上腺素） 每4~6h雾化吸入1次 氨茶碱 初量 5.6mg/kg，20~30min 静 其持续作用受多种因素影 响，注毕。维持量见文内叙述 须经常复查茶碱血药 浓度，维持在10~20卩g/ml 监测心动过速 阿托品 格隆溴铵（胃肠宁） 0.025~0.05mg/kg加 2~3ml 生 理盐水，每4~6h雾化吸入1 次 1mg力口 2~3ml生理盐水，每 与阿托品比较，全身性不 良反8h雾化吸入1次 应少，持续时间较长 50~125mg 静注，每 4~6h1 次 常规用于顽固性支气管痉 挛，高峰效应出现于6~12h 100~200mg 静注，每 4~6h1 次 用于近期使用过皮质激素 者 去甲泼尼松龙 氢化可的松 1） 2肾上腺素受体激动药：沙丁胺醇为COPD病人首选药，雾化吸入起效快, 持续4~6h,
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无心动过速，焦虑不安，震颤等不良反应。特布他林皮下注射支气管 扩张效应比麻黄碱强，但选择性较差，有心率增快不良反应。 2）氨茶碱：雾化 吸入肾上腺受体激动药效应不佳时可改用茶碱类，有增强纤毛活动和改善膈肌收 缩力的功效。用药过量可出现恶心，呕吐，焦虑，震颤，心动过速，心律失常或 抽搐等不良反应。24h内未使用过茶碱类者，静注氨茶碱 5.6Mg/kg,20~30min注 毕；口服茶碱类已12h以上者，初始量需2.8mg/kg;根据病情选定茶碱维持量， 并根据血药浓度进行调整，详见表1-2;口服茶碱类不足12h者，无须用初始量 茶碱，可直接用维持量；如术前晚已口服茶碱者，可折算为静注氨茶碱维持量， 计算公式为：（24h 口服茶碱总量1.2）宁24=每小时氨茶碱静注剂量（mg）。3） 抗胆碱药；适用于对2肾上腺素受体激动药和茶碱类治疗无效的严重支气管痉 挛病人，可用雾化吸入抗胆碱药产生副交感神经通路阻滞效应， 剂量和用法见表
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14-2;大剂量用药可能出现心动过速，意识错乱，口感，和视力模糊等毒蕈样阻 滞不良反应；
雾化吸入格隆溴胺（胃肠宁），效能较弱但全身不良反应较阿托品 轻。
(4) 抗生素：术前并存肺部感染急性发作者，择期手术应推迟到感染控制后进 行，根据痰液细菌培养结果选择抗生素。
(5) 氧治疗：PaO2低于60mmHg者必须进行有效氧质量。并存高碳酸血症时, 只宜选用
最低有效吸入氧浓度(FiO2为0.35~0.4)，以适当提高PaO2。 表1-2氨茶碱维持量的选择参考 患者情况 维持量 健康，不吸烟，40岁 健康 吸烟 年龄〉60岁 肺心病 充血性心力衰竭 v 每小时0.5mg/kg 每小时0.8mg/kg 每小时0.3mg/kg 每小时0.3mg/kg 每小时0.2mg/kg 每小时0.2mg/kg 肝病 4.监测 术中常规监测血压，脉搏，心电图外，应重点监测 FiO2,脉搏血 氧饱和度(Spo2)，呼气末CO2分压，潮气量，气道压，动脉血气分析等呼吸功 能指标。监
测尿量有助于判断病情趋势，尿量增多常提示病情趋于稳定。
5. 麻醉选择
(1) 部位麻醉：神经和神经阻滞对呼吸功能的影响较轻，只要能满足手术需 要，应尽可能选用。下腹部以下手术可用硬膜外麻醉。 术中均同样实行氧治疗或 呼吸支持。术后保留硬膜外导管用于镇痛，对排痰也较为有利。
(2) 硬膜外复合全麻：为胸腹部大手术的首选麻醉方法。选择硬膜外麻醉有 以下优点，减少全麻药尤其是阿片类用量，尽早拔除气管导管；避免气管内插管 和正压机械通气对气管缝合口的影响；保护术后有效咳嗽和清除分泌物的能力；
降低气管阻力；改善膈神经功能；改善心肌灌注；促进肠功能恢复；保护免疫活 性。全麻可选用静脉全麻药，吸入全麻药或复合应用。 (3) 全身麻醉 6. 麻醉处理
合并呼吸系统疾患病人麻醉处理总则是强调呼吸管理，包括保持呼吸道通 畅，改善气体交换，避免呼吸系统并发症和防止呼吸功能衰竭。 呼吸管理效果满 意的指标是SpO2保持在95%以上，PaCO2维持在35~45mmhg,无心排血量和 血压明显降低。
对合并呼吸系统疾患病人术中管理要点特别强调以下方面：
1)呼吸机的调控 通气量：潮气量的初设，ARDS，重症肺炎，肺水肿，肺 不张患者5~8ml/kg，体重：COP患者可从8〜10ml/kg开始，根据PaO2 PaCO2 和值调节适宜的通气量。 呼吸频率成人为12〜20/min，儿童为18〜25/min， COP患者8〜12/min，肺水肿、肺间质纤维化者频率稍快。吸/呼时间比率(I/E )： 无肺部疾患者I/E为1:1.5〜2;阻塞性通气功能障碍者，在采用较慢呼吸频率 基础上，可将I/E定为1:2〜3；限制性通气功能障碍者，I/E可调到1:1〜.5 ； 心功能不全者宜选用小潮气量，较快呼吸频率，I/E为1:1.5。通气压力：轻度 肺部疾病患者一般不超过20cmH2O;中至重度肺部疾病患者，如COPD肺水肿、 ARDS弥漫性肺间质纤维化者，20〜0 emH Q严重小气管病变如哮喘持续状 态，需30〜40em H O,但易造成气压伤。吸入气氧浓度： COPD患者一般FiO2 在40流右；ARDS者一般为60%〜100%原则上要求机械通过时 PaO2在 80〜 100mmHg若吸入氧浓度＞60%^ PaO2仍低于80mmH，可加用PEEP 2)允许性高 碳酸血症：采用低通气策略时一般可维持 PaCO260〜80mmHg在肺移植术中PaC02 测定在90〜100mmH也很常见。3）拔管时机：除肺移植外，早拔管要比晚拔管 优点和好处多，但这类病人肺功能和全身情况差，要严格掌握拔管时机和标准。 【并发症】
麻醉处理恰当与否， 与术后低氧血症、 肺不涨、 肺炎等并发症的发生率有密 切关系。
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即使术前已充分准备，术后并发症仍有 20%以上，多系咳痰无力、排痰 不畅所致，须采取主动防治措施。
1. 低氧血症 常见原因为肺不张或通气不足。 处理常规为吸氧， Fi02=0.6。 COP病人FiO2宜在0.35〜0.40。常规吸氧不能缓解者必须行辅助呼吸支持， 包 括 CPAP或 PEEP等0
2. 肺不张 上腹手术后发生率为 20%〜65%，下腹手术者为 10%。肺段或肺 叶不张可用X线检查确诊，微小肺不张无X线阳性发现。肺不张如不予处理，易 转为肺炎。常见原因①疼痛、麻醉性镇痛药抑制致呼吸微弱、潮气量降低、自主 深呼吸减少；②咳痰无力，纤毛活动受抑制，致分泌物潴留阻塞小支气管；③膈
肌收缩功能减退、膈神经损伤，致肺基底部膨胀不全。处理①张肺。嘱病人自行 深呼吸及咳嗽；或利用紧闭面罩于吸气期手法加压施行深呼吸②加强气管清理采取湿化氧吸入， 雾化吸入支气管扩张药， 结合胸壁叩击或震荡、 鼓励主动咳嗽 及气管内吸引等措施③早起下床活动， 或经常变换卧姿④止痛有利于病人活 动、深呼吸或咳嗽排痰， 但止痛药使呼吸变浅、 抑制呼吸⑤支气管镜检查吸痰
3. 肺炎 可在术后第2〜天出现高热、脓痰和胸部 X线异常。处理措施 是根据痰液细菌培养选用抗生素，同时加强气管清理
4. 误吸 全麻术后神智未清醒前， 或急症饱胃， 易致胃内容物反流而误吸
处理原则为①重视术前禁饮、禁食；②恰当掌握拔管时机，宜在清醒、吞咽咳嗽 反射活跃后拔管；③积极氧治疗和呼吸支持，重者机械通气；④异物阻塞气管时， 用直行支气管镜清除或吸引；⑤抗生素使用到肺炎完全被控制。
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