遗赠人：______________，性别，年龄，汉族，住_______________(称甲方)
_______________，性别，年龄，汉族，住_______________
抚养人：______________，性别，年龄，汉族，住_______________。(称乙方)
甲方系__________关系，现年事已高，体弱多病，现经与乙方协商，根据《____》的有关规定，达成本协议，内容如下：
一、由乙方承担甲方的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至甲方两位遗赠人“百年”为止。
二、乙方享有受赠甲方全部财产的权利。包括位于__________________号房屋五间，西房三间以及其他附属建筑;甲方的全部生活用品及存款等。
三、甲、乙双方应信守承诺，自觉履行本协议书的权利义务，永不反悔。
四、双方指定_______________村民委员会负责监督本协议书的履行。
五、本协议书一式三份，甲、乙双方和_______________村委会各持一份，具有同等效力。
立遗赠人：_________________签字
抚养人：_________________签字
见证人：______________
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