经查___________班学生___________由于_____________________________________________一事，情节严重，性质恶劣，经学校政教处调查核实，情况属实。根据学校学生处罚条例，学校决定，给予___________同学______________________的处分，其处分记入学籍档案，以观后效，如若再出现违纪现象，作自动退学处理，或者转移学习环境。
学生签名：_________________
家长签名：_________________
家长电话：_________________
________校区政教处
____年____月____日
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