委托人：
受委托人：
现委托上列受委托人在我/本公司与 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人的代理权限为特别授权，包括：代为起诉、应诉、撤诉，出庭陈述事实、参加辩论，承认、变更、放弃诉讼请求，参加调解，进行和解，提起反诉、上诉，送达和领取法律文书，申请执行和领取执行标的物，等等。
（本授权委托书不可撤销。）
日期：
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