委托人：_________________
性别：_________________
年龄：_________________
现住址：(公民个人用)_________________
身份证号码：_________________
联系电话：_________________
受委托人：_________________
工作单位：_________________
委托人与纠纷一案，依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：
1、一般代理;
2、全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等)
代理期限：自__________________年__________________月__________________日起至__________________年__________________月__________________日止。
委托人：__________________
时间：__________________
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