申诉人：申诉人为公民的，写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址; 申诉人为法人或其他组织的， 写明名称、 地址、 法定代表人或主要负责人的姓名、 职务。 申诉人是无诉讼行为能力的公民，应写明其法定代理人的基本情况及其与 申诉人的关系。委托律师的，应写明其姓名及其所在律师事务所名称。 申诉人因一案，对**人民法院*年*月*日()*字第*号行政判决(或裁定或 调解)不服，提出申诉。 请求事项： 简明扼要地提出请求人民法院对本案按照审判监督程序进行再审，并 依法变更或撤销原裁判。 事实与理由：首先陈述案件事实，并以相关确凿的证据加以证实。在此基础上， 可从以下方面阐述生效裁判的错误。通过提供新的证据，以推翻原判决、裁定的 事实基础， 揭示原裁判所存在的证据矛盾或证据不足、原判决或裁定适用法律的 错误、违反法定程序判决、裁定。归纳原裁判所存在的错误，根据法律有关规定 提出申请再审的具体请求。
此致
人民法院
申诉人
日期 ： 年 月 日
附：1、原审判决书(或裁定书等)复印件*份; 2、证据名称、份数，证人姓名、住址。
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