XXXX学校：
贵校学生 属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、 家庭人口 人，家庭年收入约 元。
二、 主要收入来源：
三、 目前家庭主要困难：
学生所在地乡镇民政部门(负责人签字)：
学生所在地乡镇民政部门(公章)：
年 月 日
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