委托人(患者本人)： 性别 年龄 有效证件号： 住址： 受委托人： 性别 年龄有效证件号: 住址：
与患者关系：
本人因 不能亲 自办理病历复印，本人委托 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字，本人承担相应法律责任，特此委托。 委托人签署本同意书后，所产生的后果，由患者本人(监护人) 承担。
委托人： 身份证号码： 被委托人: 身份证号码：
年 月 日
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