甲方(受害方)：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
常住地址：
联系电话：
乙方(被保险人)：
姓名(单位名称)：
身份证号码(组织机构代码)：
联系地址：
联系电话：
丙方(保险公司)：
____________________________公司(营销服务部)
年 月 日，甲方与乙方号牌车(保险单号码：)发生交通事故(事故认定书编号:)，造成甲方受伤，经交警部门认定，甲方负责任，乙方负责任。
就本次交通事故有关的人身损害及保险赔偿事宜，甲、乙、丙三方本着合法、公开、公平、诚信的原则，经友好、自愿协商，达成如下协议：
1、甲、乙、丙三方共同确认：
甲方因此次事故造成的各项损失费用总计人民币元(大写元)，此费用包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、后续治疗费、精神损失费等，以及其他依据法律规定应该支付的所有赔偿项目和费用。
甲方同意上述金额由乙、丙双方共同赔偿。
2上述赔偿金额是乙方和丙方对本次事故所造成的甲方人身损害的一次性的、终结性的赔偿，甲方对于自身的人身损害程度及赔偿金额已确认。
甲方获得赔偿后，不得在任何时候、以任何理由、以任何方式再向乙方和丙方提出索赔请求。
3、上述赔偿金总额扣除乙方已经支付给甲方的赔偿金元(大写元)及丙方已经支付给甲方的____元(大写元)后，所余元____(大写元)由丙方在协议生效后日内直接支付给甲方。
4、乙方已经支付给甲方的赔偿金，由乙丙双方根据保险合同协商确定分担问题。
5本协议三方签字盖章之日起生效。
甲方签字(签字右手食指印):
乙方签字(签章或签字):
丙方经办人员签字(签字右手食指印):