委托人：_________________，性别，民族：_________________，身份证号码：_________________工作单位：_________________，住址：_________________。
委托人：_________________，性别，民族：_________________，身份证号码：_________________工作单位：_________________，住址：_________________。
受委托人：_________________，职务：_________________，工作单位：_________________，电话：_________________，邮政编码：_________________。
受委托人：_________________，职务：_________________，工作单位：_________________电话：_________________。
现委托上列受托人在我与纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为：_________________
1.代为代为一审诉讼、代为调解。
2.特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解，上诉、转委托、代为签收法律文书)。
3.代为提出申请执行、签收执行法律文书。
委托人：_________________
年 月 日