反请求申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________。
请求事项：
(一)依法裁决反请求被申请人_________________
(二)依法裁决反请求被申请人承担反请求仲裁费用。
事实与理由：
此致
_________________仲裁委员会
反请求申请人：_________________(签字或盖章)
_____年_____月_____日