为了给住校学生提供一个良好的学习环境让其完成老师布置的任务，根据学校的管理制度，要求住校生在吃饭休息之后，(夏季8:00—9:30、冬季7:20—9:00)在本班教室上晚自习，每天安排有代课老师进行晚自习辅导。鉴于部分走读生家长反映也想让子女上晚自习，孩子学习是好事但学生安全问题值得我们重视，所以如果要求子女在校上晚自习，家长必须做到以下要求并签订安全责任书:
1、采用就近原则，学校附近(故北、故南)的学生经班主任老师同意可以来上晚自习。
2、来上晚自习时不论远近必须由家长亲自接送，如发现一次家长没有接送，学校将取消其上晚自习的资格。由于家长不接送孩子而出现的校外交通安全事故，一切责任由家长承担。
3、如有特殊情况，家长不能按时接送子女的必须妥善安排并通知老师。并告知子女不要来上晚自习，以确保孩子的安全。
我已认真阅读以上责任条款，同意上述各项协议规定，并保证家长每天亲自接送子女上下学。
手写部分： 班主任(签字)： 学生家长(签字)：
学 生(签字)：
此致
敬礼!
申请人：申请书模板
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