委托人（下称甲方）：
受委托人（下称乙方）：
甲方与因一案，代理事宜与乙方协商，根据相关法律，订立以下条款，以资共同遵守。
一、乙方接受甲方委托，作为协商谈判、直接向保险公司索赔、一审、二审诉讼、执行的委托代理人。
二、甲方委托乙方的代理权限为：特别授权（代为出庭应诉，代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为提出各类申请，代为上诉、调解，代领标的款等）。
三、经双方协商：
1、代理采用风险代理方式，从本合同签订之日起，甲方先行支付3000元基本费用，甲方就该纠纷而达成的调解协议、生效的案件判决书或各类调解书中或保险公司所支付的获得赔偿数额将作为计算乙方风险代理费的基数，乙方负责甲方获赔款项的执行事宜，甲方按照获赔数额(不包含诉讼费)的执行回款的百分之二十五（25%）比例支付风险代理费，如执行回款有50000元，则甲方支付给乙方50000×25%=12500元，前期3000元基本费用不从中抵扣。
2、乙方代理甲方参加谈判、一审、二审诉讼、执行等事宜，不再另行收取代理费。
四、除另有特别约定，乙方因办理甲方委托事宜所需（武汉市市外）的交通、通讯、食宿等合理的费用，由甲方承担。诉讼费、上诉费、鉴定费、公证费等由甲方自行承担。
五、乙方须认真履行职责，并严格遵守职业道德，保护甲方的合法权益，并应保守甲方的文件资料、商业秘密以及个人隐私等秘密。
六、如乙方不按规定程序认真负责地从事代理事务，与对方当事人或其代理人恶意串通，损害甲方权益的，甲方有权单方解除协议，要求乙方如数退还或拒付代理费。
七、甲方须真实地向乙方叙述案情，提供有关案件的证据及乙方要求的其他材料。乙方接受委托后，如发现甲方弄虚作假，隐瞒事实，有权中止代理，依约所收费用不予退还，由此产生的后果由甲方自行承担。
八、如乙方无故终止履行合同，代理费全部退还甲方；如甲方终止本合同，代理费不予退回，未缴纳代理费的，乙方有权追索。
九、本合同有效期限应自本合同签订之日起至甲方委托事项终结止。
十、甲方未如约交纳代理费的，乙方有权单方面终止其代理工作和本代理合同，已收费用不予退还。如乙方在甲方未交纳全部代理费的情况下已经履行了工作，则乙方除有权要求甲方如数交清代理费外，还可要求甲方支付未交清款每日千分之一的违约金。
十一、本协议如需补充、变更或提前终止，双方应协商一致后书面予以确认。
十二、因委托代理或履行本合同产生纠纷时，双方应协商解决，协商不成，任何一方有权向人民法院提起诉讼。
十三、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方：
联系电话：
乙方：
联系电话：
_________年____月____日
_________年____月____日