公司于______年____月____日在______召开股东会会议，本次会议是根据公司章程规定召开的临时会议，于召开会议前依法通知了全体股东。
会议通知的时间、方式以及会议的召集和主持符合公司章程的规定，出席本次股东会会议的有股东______、股东______和股东______有限公司，全体股东均已到会。
股东会会议一致通过并决议如下：
一、免去______的董事职务，补选______为董事，变更后董事会成员由______、______、______有限公司组成。
二、免去监事______的职务，补选______为监事。
股东(签字)：
股东(签字)：
股东(签字)：
______年_____月_____日