委托方：___________
居间方：___________
合同编号：___________
签订地点：___________
签订时间：___________ _______年 _______月 _______日
合同有效期限：___________ _______年 _______月 _______日
居间方受委托方的委托，双方就委托事项协商一致，签订本合同。
第一条 委托事项(需具体约定所委托的是提供订约机会，还是媒介合同的成立，以及委托事项的具体要求)
第二条 居间报酬的计算方法与支付时间和方式
第三条 保密内容
第四条 违约责任
第五条 其他约定事项
委托方：___________ 居间方：___________
单位(人)名称或个人姓名：___________ 单位(人)名称或个人姓名：___________
地 址：___________ 地址：___________
法定代表人或委托代理人：___________ 法定代表人或委托代理人：___________
电 话：___________ 电 话：___________
传 真：___________ 传 真：___________
开户银行：___________ 开户银行：___________
本合同有效期自 _______年 _______月 _______日至 _______年 _______月 _______日